а) Острое состояние. Летальные исходы при анафилаксии в основном являются результатом констрикции ДП/гипотензии. Соответственно, лечение системной анафилаксии требует внимания к проходимости ДП, уровню АД и состоянию сердца (рис. ниже). Могут потребоваться интубация, трахеостомия, восполнение объема и сосудосуживающие ЛП.
Пациенты с признаками/симптомами гипотензии должны немедленно принять горизонтальное положение на спине со слегка поднятыми ногами, что может предотвратить прогрессирование анафилактического шока/состояния, которое при патологоанатомическом исследовании называется синдромом пустого желудочка, поскольку практически всем анафилактическим смертям с гипотензией предшествует обморок, который возникает в положении сидя/стоя. Введение эпинефрина в бедро в/м (взрослые 0,2-0,5 мг, дети 0,01-0,3 мг каждые 5-30 мин) наиболее эффективно, если ЛП вводится как можно раньше после наступления анафилактического шока.
В качестве альтернативы может рассматриваться откалиброванное в/в-введение раствора эпинефрина (1 мг/100 мл, от 30 до 100 мл/ч) и дозированного до наименьшей эффективной скорости введения. Эпинефрин расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и улучшает показатели тонуса и проницаемости сосудов, тем самым нейтрализует бронхоспазм, гипотензию и отек тканей.
Хотя нет абсолютных противопоказаний для его применения при лечении системной анафилаксии, польза от использования эпинефрина должна быть соотнесена с его побочными эффектами у пожилых пациентов и пациентов с цереброваскулярным заболеванием или ИБС, гипертензией, СД, гипертиреозом, кардиомиопатией и узкоугольной (закрытоугольной) глаукомой, у которых могут возникнуть такие осложнения, как ИМ, инсульт и отек легких.
Также пациенты, принимающие β-адреноблокаторы, в частности, неселективные, могут быть резистентны к действию эпинефрина; в таких случаях может использоваться глюкагон* (в/в 1 мг или 1-5 мг/ч)/вазопрессин* (в/в 5-40 ЕД).
P.S. * В РФ по данным показаниям не используется. КР «Анафилактический шок». Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Федерация анестезиологов и реаниматологов, 2020.
Кислород должен вводиться с помощью назальной канюли. Вдыхаемые бронхолитические ЛП могут уменьшить бронхоспазм. Парентеральное введение блокаторов H1-гистаминовых (дифенгидрамин от 1-2 мг/кг до 50 мг) и Н2-антигистаминовых рецепторов (ранитидин в/в 300 мг через 5 мин) может предотвратить прогрессирование крапивницы и зуда, но вряд ли сможет устранить гипотензию и отек тканей. Доказательств дополнительной эффективности использования ГКС в лечении анафилаксии недостаточно, и в условиях ОРИТ они не влияют на частоту рецидивов.
б) Профилактика. Пациенты с анафилактической реакцией в анамнезе находятся в группе высокого риска развития повторных эпизодов. Такие пациенты должны носить медбраслет, иметь при себе шприц с эпинефрином (например, EpiPen/AuviQ) и знать, как его использовать. Рекомендуется избегать использования неселективных β-адреноблокаторов и иАПФ, так как каждый из них может усугубить тяжесть анафилаксии, а β-адреноблокаторы могут препятствовать лечению эпинефрином. Для пациентов с рецидивирующей анафилаксией эффективным может быть профилактическое использование антигистаминных ЛП (H1- и Н2-рецепторов).
Антагонисты LT и ингибиторы ЦОГ теоретически могут оказывать дополнительное профилактическое действие.
Применение циклоспорина А (<5 мг/кг/сут) может рассматриваться в тяжелых случаях рецидивирующей анафилаксии из-за его способности ингибировать активацию тучных клеток (например, при хронической крапивнице). Омализумаб, связывающий свободный IgE, помогает контролировать крапивницу, анафилаксию и иммунотерапевтические реакции у пациентов с мастоцитозом, но в настоящий момент FDA утвердило его использование только для контролируемых случаев БА/хронической крапивницы. ГКС не ингибируют активацию тучных клеток in vitro и немедленную кожную реакцию в виде волдырей/гиперемии при воздействии аллергенов in vivo; об их пользе для пациентов с рецидивирующей анафилаксией имеются лишь разрозненные факты.
Для купирования специфических анафилактических синдромов созданы отдельные рекомендации. Анти-IgE-терапия у людей с аллергией на арахис может повысить порог чувствительности в среднем с эквивалента половины арахиса до почти девяти арахисовых орехов, тем самым обеспечивая защиту от случайного воздействия. Экспериментальные пероральные/накожные виды биологической иммунотерапии также многообещающи. Для лечения аллергии на яд насекомых может проводиться иммунотерапия с использованием этого яда, которая существенно снижает риск анафилаксии при последующих укусах.
Реакция на рентгеноконтрастные вещества может быть предотвращена/уменьшена путем предварительного введения антигистаминных ЛП (Н1- и Н2-рецепторы). Пациенты с сенсибилизацией к пенициллину должны избегать использования β-лактамных АБ в целом, но возможна десенсибилизация при крайней необходимости в лечении АБ этого класса (например, пенициллин при нейросифилисе). Однако десенсибилизация временна; после выведения ЛП чувствительность обычно возвращается. Большинство людей с аллергией на пенициллин/амоксициллин в анамнезе теряют эту чувствительность, что может быть определено посредством аллергических кожных/пероральных проб.
Катамениальная анафилаксия может купироваться аналогом рилизинг-гормона ЛГ леупролидом, удалением яичников и конъюгированными эстрогенами. Пациенты с системным мастоцитозом, помимо профилактических фармакологических мер, должны избегать применения прямых агонистов тучных клеток, например ванкомицина и большинства наркотических ЛП, кроме фентанила.
У больных аспириновой БА с полипами в пазухах возможна десенсибилизация относительно ацетилсалициловой кислоты, их можно перевести на ежедневную дозу для поддержания статуса десенсибилизации, что приводит к лучшему контролю БА, уменьшению размеров полипов и гипосмии. Пациенты с пищевой аллергией и аллергией на латекс должны избегать провоцирующих агентов, хотя данные о пищевой аллергии доказывают эффективность анти-IgE нейтрализующей терапии/пероральной иммунотерапии для защиты от случайного воздействия пищевых аллергенов; употребление арахиса детьми с риском развития аллергии на арахис может предотвратить дальнейшие проявления аллергии у большинства из них.
В будущем необходимы дальнейшие исследования и разработка новых подходов для достижения долгосрочной клинической толерантности.
в) Перспективы. Текущие исследования предоставят более точные диагностические инструменты для характеристики различных механизмов развития системной анафилаксии, с указанием типа клеток и биохимических процессов, принимающих участие в их развитии, тем самым будут разработаны наиболее эффективные виды терапии. Будут лучше изучены предикторы анафилактического риска. Следовательно, будут разработаны вмешательства, снижающие риски развития этих состояний (включая лучшие способы десенсибилизации) и более эффективная своевременная диагностика признаков и симптомов этих потенциально летальных заболеваний.
Видео первая и неотложная помощь при анафилактическом шоке
