Основной целью лечения всех категорий мастоцитоза является контроль за симптомами. Снижение количества тучных клеток рассматривается только для категорий заболевания с плохим прогнозом (например, системный мастоцитоз с ассоциированным миелопролиферативным заболеванием, не связанным с тучными клетками, агрессивный системный мастоцитоз, тучноклеточный лейкоз и тучноклеточная саркома). Доступные методы лечения не меняют естественное течение заболевания.
а) Лекарственная терапия. Лечение для взрослых с кожным или невыраженным системным мастоцитозом является симптоматическим. Зуд при мастоцитозе обычно реагирует на предусмотренные дозы антигистаминных препаратов - блокаторов 1-1,-гистаминовых рецепторов, например лоратадина (10 мг ежедневно), фексофенадина (180 мг запивая водой ежедневно) или цетиризина (5-10 мг ежедневно).
Для пациентов с выраженными симптомами заболевания такие дозы могут быть удвоены до 2 раз в день при необходимости. Седативные антигистаминные препараты, например гидроксизин (25 мг 3 р/сут) или дифенгидрамин, могут использоваться перед сном. Фотохимиотерапия (пероральный псорален + ультрафиолет А) или фототерапия могут быть полезными для пациентов с не поддающимся лечению зудом; такое лечение приводит к симптоматическому улучшению и временному затуханию пигментированных кожных поражений у 50% пациентов.
При рассмотрении такого лечения необходимо учитывать побочные реакции фототерапии, включая повышенный риск развития рака кожи.
Антигистаминные препараты - блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, например ранитидин (150 мг 2 р/сут) или фамотидин (20 мг 1-2 р/сут), обычно назначаются как препараты первой линии для пациентов с ЖКТ-осложнениями, например изжогой, тошнотой и болью в животе.
Двойной антагонист Н1- и серотонин-рецептора ципрогептадин (4 мг 3 р/сут) может использоваться для лечения диареи, приливов жара или головных болей. Ингибиторы протонной помпы могут быть добавлены пациентам, у которых блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов не купируют ЖКТ-симптомы. Пероральный кромолин-натрий (дозировка для взрослых 200 мг 4 р/сут) доказал свою эффективность для снижения боли в животе, диареи, тошноты, рвоты и зуда в различных исследованиях.
Системные ГКС от низкой до умеренной дозы могут быть полезными в необычных случаях агрессивно протекающего мастоцитоза с не поддающейся лечению диареей, связанной с мальабсорбцией или гепатомегалией с асцитом.
Считается, что цистеиновые лейкотриены, например LTC4, которые вырабатываются после активации тучных клеток, принимают участие в симптомах при мастоцитозе. Поэтому ЛП, направленные на синтез или связывание рецепторов лейкотриенов, обычно используют в схеме лечения пациентов, у которых устанавливается субоптимальное облегчение зуда и боли в животе в результате терапии с применением блокады гистаминовых рецепторов. Например, монтелукаст (10 мг ежедневно) или зилеутон могут быть полезными при совместном использовании с антагонистами Н1- и Н2-рецепторов.
Пациенты должны быть предупреждены о возможных психиатрических побочных эффектах.
Использование эпинефрина для самостоятельного введения должно рассматриваться для всех пациентов, даже если у них в анамнезе не отмечены эпизоды гипотензии и анафилактических реакций, приводящие к предобморочному состоянию или обмороку в результате острой дегрануляции тучных клеток. Лечение таких эпизодов должно быть аналогично лечению общей анафилактической реакции.
В рандомизированном исследовании мазитиниб, ингибитор KIT и LYN киназы, доказал свою эффективность и хорошую переносимость в процессе лечения тяжелого симптоматического невыраженного или вялотекущего системного мастоцитоза. Однако частота положительного ответа на терапию (75% улучшения от исходного уровня) составила менее 20%. Омализумаб (гуманизированное анти-IgE моноклональное АТл) эфективен для снижения симптомов рецидивирующих анафилактических реакций или активации тучных клеток.
1. Циторедуктивная терапия. Обычно циторедуктивная терапия рассматривается для агрессивных форм заболевания с плохим прогнозом. Некоторые пациенты с рецидивирующими угрожающими жизни эпизодами выброса медиаторов тучных клеток не реагируют на традиционное лечение, и они могут быть кандидатами на проведение циторедуктивной терапии после внимательного изучения рисков и пользы. Подходы к циторедуктивному лечению мастоцитоза включают ингибиторы тирозинкиназы интерферон альфа-2b и нуклеозидный аналог кладрибин. Циторедуктивная терапия не приводит к полной ремиссии.
У большинства пациентов имеется мутация D816V KIT, которая проявляет резистентность к иматинибу, поэтому для таких пациентов данная терапия не подходит. Мидостаурин (100 мг 2 р/сут), ингибирующий общую драйверную мутацию KIT D816V, дает 50% частоту ответа у пациентов с запущенным системным мастоцитозом, включая тучноклеточный лейкоз. Благодаря своему благоприятному профилю токсичности мидостаурин рассматривается как первоочередное лечение пациентов, которым требуется циторедукция.
В противном случае тучноклеточный лейкоз лечится с помощью полихимотерапии как острый миелоидный лейкоз, хотя успешные схемы лечения на данный момент не определены. Иматиниб, ингибитор тирозинкиназы с активностью против дикого типа KIT, PDGFR и abl, доказал свою эффективность для небольшого количества пациентов без мутации D816V KIT или с гибридным геном FIP1L1-PDGFRA, у которых диагностировали хронический эозинофильный лейкоз с умеренным увеличением мастоцитов в костном мозгу.
Интерферон альфа-2b (0,5-5 млн единиц, 3-5 р/нед), самостоятельно или с преднизолоном, частично нормализует клинические и лабораторные показатели ~ у 50% пациентов с агрессивным системным мастоцитозом, у пациентов с остеопорозом и патологическими переломами и у пациентов с трудно поддающейся лечению рецидивирующей анафилаксией, хотя полная гистопатологическая и молекулярная ремиссии редки. Интерферон альфа тяжело переносится из-за своих множественных побочных реакций, включая гриппоподобные симптомы, боль в костях и депрессию.
Кладрибин - синтетический аналог пурина (0,14 мг/кг в виде инфузии или п/к 1-5 дней; повтор на 4-12-й неделях до 1-9 курсов). В одной серии он был эффективным для невыраженного и агрессивного мастоцитоза с общей частотой ответа 22%. Однако лечение связано с высоким риском развития лимфопении, нейтропении и оппортунистической инфекции.
б) Вспомогательные и прочие виды терапии. Избегание триггеров дегрануляции тучных клеток является важным дополнением к фармакологическому лечению. Симптомы могут иметь индивидуальные вариации среди пациентов с системным мастоцитозом, а анамнез пациента может быть полезным при определении таких триггеров.
Общая анестезия и хирургические вмешательства могут представлять собой дополнительный риск для пациентов с мастоцитозом, так как несколько препаратов, которые используются периоперационно, например мышечные релаксанты, опиоидные анальгетики и НПВС, могут провоцировать острую дегрануляцию тучных клеток.
Должны быть получены данные предыдущих анестезий и операций, если таковые были, а также должна быть определена стратегия проведения анестезии с детальным обсуждением при участии пациента, анестезиолога, хирурга и аллерголога.
Нетучноклеточные клональные гематологические заболевания, связанные с мастоцитозом, должны лечиться в соответствии со стандартными руководствами для лечения таких заболеваний, независимо от наличия мастоцитоза. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток дает различные результаты при лечении заболеваний тучных клеток и в некоторых случаях приводит к полной ремиссии.
Иммунотерапия ядами насекомых рекомендована для пациентов с системными реакциями на укусы перепончатокрылых в анамнезе, для которых имеется подтверждение lgE-опосредованной сенсибилизации (анализом крови или аллергической кожной пробой). Большинство специалистов рекомендуют, чтобы продолжительность лечения была неопределенной, так как после прекращения иммунотерапии могут наступать летальные исходы.
Из-за высокого уровня распространения остеопороза и патологических костных переломов при мастоцитозе проверка плотности костной ткани для взрослых пациентов с мастоцитозом должна рассматриваться как стандартная диагностическая процедура. Если обнаружен остеопороз, его лечение должно проводиться в соответствии со стандартными рекомендациями.
в) Прогноз. Прогноз для мастоцитоза зависит от категории заболевания. Как минимум у 50% пациентов с проявлением кожного мастоцитоза в детском возрасте заболевание полностью проходит к пубертатному периоду, а у подавляющего большинства остальных пациентов отмечается улучшение или затухание кожных поражений. Невыраженный системный мастоцитоз — это неизлечимое заболевание, но имеет хороший прогноз без снижения продолжительности жизни, а развитие до более агрессивных категорий заболевания отмечается достаточно редко.
Заявленными факторами более неблагоприятного прогноза являются отсутствие пигментной крапивницы, проявление симптомов в более взрослом возрасте, повышенный уровень ЛДГ или ЩФ в сыворотке, тромбоцитопения, анемия, отклонения в мазке периферической крови и обнаружение мутации D816V KIT в клетках периферической крови. Прогноз системного мастоцитоза с ассоциированным гематологическим новообразованием определяется прогнозом для сопутствующего гематологического заболевания. Агрессивный системный мастоцитоз и тучноклеточный лейкоз имеют плохой прогноз со средним сроком выживания <3 лет и <1 года соответственно.
