Мастоцитоз — это гетерогенная группа заболеваний, которые характеризуются патологическим скоплением тучных клеток в тканях, таких как кожа и костный мозг. В соответствии с классификацией ВОЗ, на основании клинических особенностей и патогенетических данных выделяют 7 различных категорий мастоцитоза (табл. 1). Термин «кожный мастоцитоз» означает кожное заболевание без доказательств включения внутренних органов, а термин «системный мастоцитоз» означает заболевание с вовлечением в реакции внутренних органов (чаще всего костный мозг) с кожными проявлениями или без них.
а) Эпидемиология. Мастоцитоз может быть диагностирован в любом возрасте. Формы проявления у детей и у взрослых различаются на основании возраста на момент постановки диагноза. Формы мастоцитоза различаются по клиническому течению, механизмам развития и прогнозам. При наиболее распространенном клиническим варианте мастоцитоза в детском возрасте отмечаются кожные поражения в течение первого года жизни. У пациентов с более поздними проявлениями кожных поражений, скорее всего, отмечается системный мастоцитоз, как и у большинства пациентов с проявлением мастоцитоза во взрослом возрасте.
Заболевание может развиваться у всех этнических популяций. Оценки уровня распространения пациентов с кожным мастоцитозом варьируют от 1:500 до 1:8000 пациентов дерматологических клиник. Уровень распространения системного мастоцитоза сложнее оценить, так как для его диагностики требуются проведение биопсии вовлеченных тканей и высокая степень клинической настороженности, особенно при отсутствии кожных поражений. Вероятнее всего, системный мастоцитоз редко диагностируется, учитывая тот факт, что ни результаты медицинского осмотра, ни показатели общепринятых гематологических или биохимических лабораторных исследований не являются диагностически значимыми.
Следовательно, нередко у многих пациентов проходит несколько лет от момента проявления симптомов до момента постановки диагноза. Заболевание является спорадическим, хотя в литературе описаны редкие случаи семейного мастоцитоза.
б) Патофизиология:
1. Патогенез. Патогенез мастоцитоза включает скопления дегранулирующих тучных клеток в тканях и присутствие в тканях высокоактивных биологических веществ тучных клеток. Основной причиной повышенного числа тучных клеток в тканях считается нарушенный апоптоз, а не неконтролируемая пролиферация. Крайне редко в биопсийном материале пациентов с мастоцитозом наблюдается повышенная митотическая активность клеток. У большинства пациентов заболевание протекает клинически не выраженно. Микроокружение тканей и повышенный хемотаксис также могут способствовать высокому уровню присутствия тучных клеток в тканях.
2. Генетика. Тучные клетки образуются из гематопоэтических предшественников. Системный мастоцитоз связан с соматическими мутациями в гене KIT (бывший c-kit) у предшественников тучных клеток, что приводит к их клональной неопластической экспансии. KIT кодирует трансмембранный рецептор (Kit), в/клеточная часть которого работает как фермент тирозинкиназы. Экстрацеллюлярная часть Kit связывается с фактором стволовых клеток (SCF, stem cell factor или Kit-лиганд). Взаимодействие SCF и Kit обеспечивает наиболее важный стимулирующий сигнал для роста и дифференцировки тучных клеток из клеток-предшественников.
В физиологических условиях гомодимерный SCF связывается и вступает в перекрестную реакцию с молекулами рецептора Kit, что приводит к аутофосфорилированию тирозина — аминокислоты внутриклеточной части молекулы Kit. В свою очередь фосфорилированные остатки тирозина работают как места крепления для молекул последующих рецепторов и преобразователей сигнала, регулирующих дифференцировку, пролиферацию, хемотаксис и функциональную активацию тучных клеток.
Наиболее распространенная мутация, характерная для тучных клеток, включает кодон 816 в KIT (находится в экзоне 17), что приводит к замещению остатка аспартата на валиновый аминокислотный остаток (D816V) в белке Kit, это приводит к лиганд-независимому аутофосфорилированию. Мутация D816V выявлена в поврежденных тучных клетках кожи или тканей костного мозга более чем у 90% взрослых и ~ у 40% детей с мастоцитозом. ~ у 40% детей мутации KIT могут отмечаться в других экзонах, в основном в экзонах 8 и 9. Мутации KIT могут проявляться не только в тучноклеточных ростках кроветворения при более тяжелых вариантах системного мастоцитоза, аналогично мультилинеарному вовлечению ростков, наблюдаемому при миелопролиферативных новообразованиях.
Чувствительность обнаружения мутации намного выше, когда пораженные ткани, как, например, костный мозг или кожа, анализируются в сравнении с клетками периферической крови. Прочие патогенетические факторы, некоторые из которых еще должны быть определены, считаются ответственными за окончательный фенотип заболевания, так как только наличие мутации D816V KIT не объясняет особенности гетерогенности клинических проявлений и прогноза заболевания. Молекулярные аберрации в ТЕТ2, SRSF2, ASXL1, CBL, RUNX1 и DNMT3A являются другими наиболее часто определяемыми мутациями при тяжелых формах системного мастоцитоза; обычно при системном мастоцитозе у большинства пациентов отмечаются 3 или более таких мутации.
в) Клинические проявления:
1. Симптомы. В основном симптомы мастоцитоза связаны с выбросом медиаторов тучных клеток в ткани и редко — с деструктивной инфильтрацией тучных клеток или последствиями гематологических новообразований. Активация тучных клеток приводит к выбросу различных предварительно сформированных медиаторов, которые хранятся в гранулах, с последующим образованием de novo сульфидопептидных лейкотриенов, как, например, LTC4, и Pg (в основном PgD2) из мембранных липидов, и синтезом цитокинов. Предварительно сформированные медиаторы хранятся в гранулах тучных клеток — это гистамин; протеазы, например триптаза, химаза и карбоксипептидаза А; протеогликаны, например гепарин и хондроитин сульфат.
Вазоактивные медиаторы, например гистамин, LTC4 и PgD2, местно или в более удаленных тканях вызывают расширение кровеносных сосудов, что может привести к приливам жара, тахикардии, гипотензии, предобморочному состоянию и обмороку. Гистамин также вызывает зуд и стимулирует гиперсекрецию желудочной кислоты из париентальных клеток. Тучные клетки способны к синтезу многих цитокинов. Повышенные уровни ФНО-α и IL-6 в сыворотке характерны для пациентов с мастоцитозом; эти и другие цитокины могут принимать участие в патофизиологическом процессе усталости и ускоренного развития остеопороза, отмечающегося у некоторых пациентов.
Редкие клинически агрессивные категории мастоцитоза могут быть связаны с чрезмерной деструктивной инфильтрацией тучных клеток в тканях, например, ЖКТ, что может приводить к мальабсорбции, или в печени, что может вызывать портальный фиброз с ассоциированной портальной гипертензией.
Активация и дегрануляция тучных клеток может происходить в результате действия различных триггеров — изменения температуры (например, горячий душ), физической нагрузки, употребления алкоголя или острых продуктов, эмоционального стресса, укуса насекомых и воздействия определенных ЛП (например, опиоидных анальгетиков, НПВС или мышечных релаксантов), а иногда могут возникать спонтанно, без выявленного триггера. Уровень распространения атопических заболеваний у пациентов с мастоцитозом аналогичен уровню распространения в общей популяции, а уровень IgE в сыворотке часто является низким. Однако среди пациентов с анафилактической чувствительностью к яду перепончатокрылых насекомых отмечается непропорционально высокое распространение мастоцитоза.
Мастоцитоз — заболевание с различными клиническими проявлениями. Хотя у некоторых пациентов единственной жалобой являются косметические неудобства из-за пигментной крапивницы (рис. 1), другие страдают от частых эпизодов сосудистой нестабильности или имеют угрожающие жизни гематологические заболевания. В целом пациенты с мастоцитозом принадлежат к одной из 2 категорий в соответствии с характером вовлечения тканей: пациенты только с кожными проявлениями заболевания или пациенты с системным заболеванием с вовлечением или без вовлечения кожи. Кожный мастоцитоз (заболевание ограничено кожей, без вовлечения внутренних органов) обычно диагностируется у детей в 1-й год жизни, а системный мастоцитоз в основном диагностируется у взрослых на основании биопсии и пункции костного мозга.
Рисунок 1. Пигментная крапивница
2. Кожные проявления. Макулопапулезные кожные поражения пигментной крапивницы (известны как макулопапулезный кожный мастоцитоз) являются наиболее частыми проявлениями кожного мастоцитоза (см. рис. 1). Они имеются также у 50-90% пациентов с системным мастоцитозом, в зависимости от тяжести заболевания. В отличие от крапивницы, поражения при пигментной крапивнице являются фиксированными, песчано-коричневого или лососевого цвета и размером от нескольких мм до нескольких см. Чаще всего они расположены на туловище и конечностях и обычно не поражают лицо и области кожи, подвергающиеся солнечному воздействию, хотя у детей может отмечаться вовлечение лица и кожи головы. Пузырчатые поражения обычно могут возникать у детей в первые 3 года жизни.
Поражения не являются зудящими в состоянии покоя, но могут вызывать зуд после воздействия ряда триггеров. Многие пациенты отмечают, что кожные поражения становятся более выраженными после воздействия тепла или физического раздражения, например растирания. Поражения могут быть сконцентрированы в областях кожи, склонных к раздражению, например подмышечные впадины и пах.
Среди малораспространенных проявлений кожного мастоцитоза — мастоцитомы и рассеянный кожный мастоцитоз. Мастоцитомы — это доброкачественные и обычно одиночные тучноклеточные опухоли, хотя в некоторых случаях они могут предшествовать пигментной крапивнице. Они в основном возникают только у детей, а физическое раздражение места поражения может привести к генерализованным покраснениям и прочим симптомам выброса медиаторов тучных клеток. Рассеянный кожный мастоцитоз — это другая форма вовлечения кожи, которая наблюдается только у детей. Он характеризуется неравномерным утолщением кожи и дериватов с лимонной корочкой без отдельных поражений пигментной крапивницы.
Телеангиэктазия macularis eruptive perstans — это редкая форма кожного мастоцитоза, которая характеризуется наличием рассеянных телангиэктатических пятен. Так как поражения при этом заболевании обычно присутствуют на фоне пигментной крапивницы, ведется спор относительно того, отличается ли она от кожного мастоцитоза.
У пациентов с кожным мастоцитозом могут проявляться другие симптомы, например боль в животе, диарея и приливы жара.
3. Системные проявления. Симптомы, вызываемые дегрануляцией тучных клеток, могут проявляться как в виде коротких рецидивирующих и самоограниченных эпизодов с проявлениями в нескольких органах, так и в виде хронических состояний в течение длительного времени. Типичный эпизод дегрануляции тучных клеток может включать приливы жара, гиперемию конъюнктивы, тошноту, рвоту, спазмы в животе, диарею, тахикардию и головокружение. Симптомы активации тучных клеток (или синдромы активации тучных клеток) могут возникать не только при мастоцитозе, при котором активация тучных клеток является реактивным процессом, вторичным для провоцирующих факторов, вызванных другим патологическим процессом.
Может развиваться гипотензия, а у некоторых пациентов такие эпизоды могут приводить к потере сознания. Поэтому перед диагностикой идиопатической анафилаксии необходимо исключить диагноз «мастоцитоз» для всех пациентов с сопутствующей анафилаксией. Уровень триптазы — протеазы, которая хранится в гранулах тучных клеток, может быть выше исходного уровня в сыворотке или плазме крови пациента, если измерение проводится в течение 4 ч после проявления эпизода при подозрении на дегрануляцию тучных клеток или анафилаксию, независимо от причины.
Ангионевротический отек, сыпь и хрипы не являются распространенными при мастоцитозе. Приливы жара обычно характерны в области лица и верхней части ГК. Причинно-значимый триггер таких состояний может быть определен только у небольшого числа пациентов. Обычно эпизоды длятся от 30 мин до нескольких часов. Эпизоды гипотензии могут быть угрожающими жизни, в частности, при наличии сопутствующих заболеваний, например заболеваний сердца или легких. Системный мастоцитоз должен предполагаться у всех пациентов с системными реакциями на укусы перепончатокрылых, особенно при наличии обморока или предобморочного состояния в результате гипотензии.
3.1 Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Симптомы со стороны ЖКТ наблюдаются более чем у 50% пациентов с мастоцитозом. Боли в эпигастрии, спазмы внизу живота, тошнота, рвота или диарея могут эпизодически возникать в контексте острого эпизода дегрануляции тучных клеток или в случае хронического течения заболевания. Гиперсекреция желудочной кислоты, спровоцированная гистамином, выделенным из тучных клеток, может привести к эзофагиту, гастриту и язвенной болезни, хотя измерения базальной кислотной продукции показывают высокую вариабельность в разных исследованиях — от гиперсекреции синдрома Золлингера-Эллисона до ахлоргидрии. В ходе проведения радиографического или эндоскопического обследования могут наблюдаться отек слизистой, утолщенные складки слизистой оболочки желудка или ДПК или узловые поражения.
Может наблюдаться диарея, сменяющаяся запором. У пациентов с агрессивным системным мастоцитозом тяжелая непроходящая диарея может быть осложнена клинически значимой мальабсорбцией. Гематохезия, гематемезис и мелена не являются распространенными симптомами, должна быть проведена немедленная эндоскопическая оценка для исключения сопутствующего заболевания. Тучные клетки являются компонентами нормального слоя слизистой оболочки ЖКТ, и их количество может быть увеличенным при воспалительных процессах, поражающих ЖКТ. Определение числа тучных клеток в биопсийном материале ЖКТ обычно бывает неинформативным, необходимо избегать диагностики мастоцитоза путем проведения биопсии ЖКТ исключительно на основании повышенного числа тучных клеток без других критериев ВОЗ.
Может наблюдаться гепатомегалия от легкой до умеренной степени тяжести с отклонениями уровня сывороточных трансаминаз или без них, хотя портальная гипертензия и асцит являются редкими и указывают на наличие запущенных форм мастоцитоза. У ряда пациентов присутствуют холангиографические симптомы, сходные с данными при первичном склерозирующем холангите.
3.2 Симптомы со стороны костно-мышечной системы. Мышечно-скелетная боль является распространенной среди пациентов с мастоцитозом, и ее основной причиной является боль мягких тканей, напоминающая фибромиалгию. В подгруппе пациентов с другими факторами риска, например женщины после менопаузы и пациенты, получающие ГКС-терапию, может наблюдаться ускоренное развитие остеопороза. Патологические переломы при сжатии и прочие патологические переломы из-за вовлечения костей у некоторых пациентов могут быть начальными клиническими проявлениями заболевания. Проверка плотности костной ткани должна быть рекомендована как часть стандартной оценки состояния у женщин с мастоцитозом, а также у пациентов с патологическими переломами в анамнезе. Наличие рентгенографических отклонений фиксируется у 75% пациентов с мастоцитозом.
Помимо генерализованного остеопороза, обследование костей может указывать на смесь склеротических и лизирующих поражений, а сцинтиграфическое исследование скелета может выявить очаговое или рассеянное поглощение радиоактивных меток.
3.3 Гематологические проявления. Нарушения периферической крови фиксируются у 50% пациентов с системным мастоцитозом. Нормохромная нормоцитарная анемия легкой степени тяжести является наиболее распространенной, далее следуют тромбоцитопения, эозинофилия, моноцитоз и лейкопения. Эозинофилия при мастоцитозе редко вызывает повреждения органов, как это наблюдается при эозинофильном лейкозе или идиопатическом гиперэозинофильном синдроме. Важно отличать первичное эозинофильное расстройство от мастоцитоза с эозинофилией. Некоторые случаи хронического эозинофильного лейкоза ассоциируются с гибридным геном FIP1L1-PDGFRA и реагируют на препарат иматиниб, а системный мастоцитоз ассоциируется с точечными мутациями кодона 816 гена KIT, который приводит к резистентности к этому ЛП.
Примерно у 20% пациентов с системным мастоцитозом имеются подтверждения наличия другого нетучноклеточного гематологического заболевания. Нетучноклеточные клональные гематологические новообразования, связанные с мастоцитозом, обычно по своей природе являются миелоидными (миелопролиферативные новообразования, миелодиспластический синдром или миелоидный лейкоз), но также могут включать лимфопролиферативные заболевания, например лимфомы, миеломы или лимфоцитарный лейкоз.
г) Диагностика. Диагностика и классификация мастоцитоза проводятся в соответствии с рекомендациями, опубликованными ВОЗ. Предложенный алгоритм диагностики мастоцитоза представлен на рис. 2.
1. Кожный мастоцитоз. Диагностика кожного мастоцитоза проводится путем наблюдения за типичными гиперпигментированными макулопапулезными поражениями пигментной крапивницы и подтверждается биопсией кожи с инфильтрацией мастоцитами в верхнем слое дермы, в частности в околососудистых пространствах. Небольшое повышение числа тучных клеток может наблюдаться при воспалительных или неопластичных кожных заболеваниях, необходимо избегать диагностики кожного мастоцитоза с помощью слепой биопсии или биопсии поражения, внешний вид которого не является характерным для пигментной крапивницы. Локализованная реакция на повреждение кожи в виде папул, эритемы или сыпи, ограниченная пораженной кожей, в течение нескольких минут после трения или царапания кожи называется симптомом Дарье. Диагностика пигментной крапивницы у взрослых должна быть всегда направлена на исключение возможного системного мастоцитоза.
2. Системный мастоцитоз:
2.1 Биопсия. Рекомендованной диагностической процедурой для оценки наличия диагностических критериев ВОЗ для системного заболевания (описано ниже) является биопсия и пункция костного мозга. Такая процедура рекомендована для всех пациентов с проявлением пигментной крапивницы во взрослом возрасте, у пациентов с рецидивирующими симптомами предполагаемой дегрануляции тучных клеток (как, например, приливы жара и гипотензия, сопровождающиеся жалобами на боли в животе), пациентов с необъяснимым остеопорозом и пациентов с подозрением на гематологические заболевания. Для детей с проявлением поражений в течение первого года жизни обычно не требуется проведения биопсии костного мозга, если у них нет отклонений в составе крови, лимфаденопатии, гепатомегалии или спленомегалии.
Дети с поздними проявлениями кожных поражений (особенно с постоянной морфологией, в отличие от полиморфных поражений различной локализации) и пациенты со стойким макулопапулезным кожным мастоцитозом во взрослом возрасте должны пройти диагностическую оценку на возможность системного заболевания.
2.2 Диагностические критерии Всемирной организации здравоохранения. Рекомендации ВОЗ для диагностики системного мастоцитоза включают один основной и четыре дополнительных критерия (табл. 2). Наличие одного основного критерия как минимум с одним дополнительным критерием или демонстрация трех дополнительных критериев при отсутствии основного критерия являются необходимыми для постановки диагноза системного мастоцитоза и для его дифференциальной диагностики от реактивной тучноклеточной гиперплазии. Основным диагностическим критерием является наличие многоочаговых, плотных скоплений 15 или более тучных клеток при биопсии срезов костного мозга или других внекожных тканей (рис. 3, А).
Рисунок 3. Диагностические данные в биопсийном материале и мазке пунктата костного мозга. А. Характерные скопления тучных клеток на окрашивании триптазы (основной критерий) в срезе биопсийного препарата (стрелка). В. Тучные клетки с атипичными игольчатыми формами в мазке пунктата (стрелка)
Часто такие кластеры наблюдаются вокруг кровеносных сосудов и около костной трабекулы при проведении биопсии срезов костного мозга.
Иммуногистохимическое окрашивание для триптазы и CD117 является рекомендованным методом визуализации тучных клеток. Стандартная окраска гематоксилином и эозином или метахроматическая окраска, например, толуидином синим не является достаточно чувствительным методом для демонстрации слабовыраженной инфильтрации тучных клеток или нарушенных морфологических свойств срезов биопсии костного мозга.
Морфология тучных клеток в костном мозге предоставляет важные подсказки для диагностики системного мастоцитоза. Часто тучные клетки в костном мозге при системном мастоцитозе имеют атипичную морфологию, например удлиненную (игольчатую) форму, гипогранулярность и эксцентрические или дольчатые ядра (см. рис. 3, В). Такие атипичные тучные клетки обычно наблюдаются в мазке пунктата костного мозга. Тучные клетки при тучноклеточном лейкозе могут быть очень слабо гранулированными.
Анализ проточной цитометрии тучных клеток в пун-ктате костного мозга, при условии его правильного выполнения, является важным методом диагностики. Средний процент тучных клеток в пунктате здорового костного мозга составляет ~0,02% и не превышает 1% у большинства пациентов с мастоцитозом. Поэтому для правильной визуализации популяции тучных клеток общее количество клеток, проанализированное с помощью метода проточной цитометрии, должно быть значительно выше количества, наблюдаемого при других, более стандартных оценках (например, фенотипирование лейкоза). Данными проточной цитометрии, характерными для системного мастоцитоза, является аберрантная экспрессия CD25 с CD2 или без него на CD117+тучных клетках. Показатель CD25 более чувствителен, чем CD2, так как CD2 может отсутствовать или быть слабо экспрессированным в некоторых случаях продвинутого мастоцитоза.
Аберрантная экспрессия CD25 также может быть продемонстрирована иммуногистохимическим окрашиванием биопсийного образца костного мозга. У пациентов с мастоцитозом уровень сывороточной триптазы может быть повышен. Доступные иммунохимические методы анализа триптазы позволяют оценить уровни общей триптазы, сумму созревшей триптазы и предшественников триптазы. Созревший фермент триптазы — это сериновая протеаза, которая хранится в гранулах тучных клеток, и ее уровень временно повышается в сыворотке или плазме после эпизодов дегрануляции тучных клеток, например, при анафилаксии. В отличие от этого, проферменты предшественника триптазы (α- и β-протриптазы) постоянно секретируются за пределы клетки, и их уровни в сыворотке на исходном уровне соответствуют нагрузке тучных клеток.
Медианный уровень сывороточной триптазы у здоровых лиц составляет ~5 нг/мл. Уровень сывороточной триптазы >20 нг/мл подозрителен на системный мастоцитоз в соответствующих клинических условиях.
Нормальный уровень триптазы не исключает диагноз мастоцитоза, а повышенные уровни триптазы могут наблюдаться при других заболеваниях, например при наследственной а-триптаземии, миелодиспластических синдромах, остром миелоидном лейкозе, хроническом эозинофильном лейкозе и ХПН. Метаболиты гистамина, например N-метилгистамин и PgD2, могут быть повышенными в анализе суточной мочи, но эти показатели не являются более чувствительными или более специфичными, чем измерение сывороточной триптазы на исходном уровне при мастоцитозе.
Определение мутации кодона 816 KIT (D816V) может быть необходимым для подтверждения критериев диагностики мастоцитоза у пациентов с недостаточным основным критерием. Исследования пораженных тканей, например кожи и костного мозга, предоставляют наивысшую диагностическую значимость. Мутации кодона 816 KIT, помимо мастоцитоза, обнаружены при различных других неопластических заболеваниях, например при остром миелоидном лейкозе, синоназальной лимфоме и семиноме.
Описана редкая гистологическая разновидность со средоточением созревших тучных клеток без экспрессии CD25, которая называется высокодифференцированным системным мастоцитозом. Обычно у таких пациентов в анамнезе есть проявление мастоцитоза в детском возрасте без мутации D816V KIT, поэтому такие пациенты могут реагировать на иматиниб, в отличие от пациентов с типичным системным мастоцитозом с мутацией D816V.
2.3 Категории заболевания по версии Всемирной организации здравоохранения. Каждый пациент, у которого диагностирован мастоцитоз, должен быть отнесен к категории заболевания в соответствии с классификацией ВОЗ (см. табл. 1). Кожный мастоцитоз при отсутствии вовлечения костного мозга и внутренних органов наиболее распространен в детском возрасте.
Системный мастоцитоз делится на невыраженный системный мастоцитоз, вялотекущий системный мастоцитоз, системный мастоцитоз с ассоциированным гематологическим новообразованием (SM-AHN, systemic mastocytosis with an associated clonal hematologic non-mast cell lineage), агрессивный системный мастоцитоз и тучноклеточный лейкоз. Алгоритм классификации системного мастоцитоза представлен на рис. 4. Невыраженный системный мастоцитоз является наиболее распространенным среди взрослых. Обычно у пациентов такой категории нормальная продолжительность жизни по сравнению с общей популяцией аналогичного возраста, хотя у них имеются симптомы, связанные с выбросом медиаторов тучных клеток.
Рисунок 4. Алгоритм классификации системного мастоцитоза
Невыраженный системный мастоцитоз является трудноизлечимым состоянием, а развитие до более тяжелых категорий не характерно (<5% случаев). SM-AHN — это вторая наиболее распространенная категория среди взрослых, нетучноклеточное гематологическое заболевание обычно диагностируется в момент диагностики мастоцитоза. Поэтому для каждого пациента с диагностированным системным мастоцитозом должны быть внимательно изучены образцы биопсиии пунктата костного мозга на наличие другого гематологического заболевания. Агрессивный системный мастоцитоз — это редкая категория, которая характеризуется наличием дисфункции органа в результате деструктивной инфильтрации тучных клеток.
Агрессивный системный мастоцитоз может включать кроветворную, желудочно-кишечную и скелетную системы в форме цитопении, гиперспленизма, мальабсорбции с потерей веса, гепатомегалией с портальной гипертензией и асцитом и крупные остеолитические поражения с патологическими переломами; такие составляющие называются С-признаками по определениям критериев ВОЗ.
Вялотекущий системный мастоцитоз может развиваться у пациентов с высокой нагрузкой тучных клеток, подтвержденной двумя или более В-признаками (>30% инфильтрации тучными клетками в биопсии костного мозга или уровни триптазы >200 нг/мл; признаки дисплазии или миелопролиферации без удовлетворения критериев для системного мастоцитоза с ассоциированным гематологическим образованием; гепатомегалия или спленомегалия без дисфункции печени или гиперспленизма при отсутствии С-признаков или тучноклеточного лейкоза). Тучноклеточный лейкоз характеризуется 10% или более тучных клеток в периферической крови или 20% или более тучных клеток в мазках пунктата костного мозга или обоими параметрами. Для диагностики тучноклеточного лейкоза процент тучных клеток в мазках пунктата костного мозга должен быть оценен в срезах, которые находятся на достаточном расстоянии от костных игл.
Тучноклеточная саркома — это редкое заболевание, которое характеризуется злокачественными и инвазивными тучными клетками.
Существует подгруппа пациентов с рецидивирующей идиопатической анафилаксией или анафилаксией, вызванной ядом перепончатокрылых, у которых имеются клональные тучные клетки с мутациями D816V KIT или аберрантно экспрессирующие на поверхности CD25 без полного соответствия диагностическим критериям ВОЗ и без поражений кожи пигментной крапивницей. Считается, что у таких пациентов присутствует синдром моноклональной активации мастоцитов.
