Контрольные вопросы по шигеллезу у пациента в терапии
1. Распространение шигеллеза сложно контролировать, поскольку основным путем передачи инфекции является один вариант из перечисленных. Какой именно?
A. Пища.
B. Вода.
C. От человека к человеку.
D. Воздушно-капельный.
E. Загрязненные сиденья для унитаза.
Ответ С. Поскольку шигеллы резистентны к антибактериальному действию желудочной кислоты и повреждают эпителиальные клетки кишечника, которые защищают их от механизмов иммунитета, количество инфекционного инокулята может быть очень незначительным. Это устраняет для микроорганизмов необходимость размножения перед пероральным поступлением и облегчает прямой контакт (с кожи на кожу), а также непрямое поступление (через инфицированные предметы) при заражении от человека к человеку.
Хотя шигеллы могут передаваться с пищей и водой, вызывая вспышки заболеваний, возможность распространения этими путями может быть снижена стандартными методами профилактики при приготовлении пищи и хлорированием воды в источниках водоснабжения. Шигеллы не относятся к дыхательным патогенам, и их передача воздушно-капельным путем невозможна. Передача инфекции через инфицированные сиденья унитаза теоретически возможна, однако описаний таких случаев в литературе нет.
2. Что является самым частым клиническим проявлением шигеллеза в США?
A. Энтероколит в сочетании с лихорадкой.
B. Тяжелый гемоколит.
C. ГУС.
D. Лейкемоидная реакция.
E. Реактивный артрит.
Ответ А. Поскольку в США 85% шигеллеза вызывается S. sonnei, которая редко переходит от стадии энтероколита к стадии геморрагической диареи, у подавляющего большинства пациентов заболевание ограничивается энтероколитом. Однако даже S. sonnei может вызвать воспалительный процесс с высвобождением таких пирогенных цитокинов, как ИЛ-1, ИЛ-6, и ИЛ-8, что приводит к появлению лихорадки, пик которой коррелирует с тяжестью других клинических проявлений шигеллеза.
Другим основным видом, обнаруженным в США, является Shigella flexneri, часто проявляющаяся при однополом сексе у мужчин, ее частое проявление — геморрагическая диарея средней или тяжелой степени тяжести.
3. В результате каких причин развивается патогенез инфекции, вызванной Shigella?
A. Активация путей кишечной секреции.
B. Нарушенная абсорбция лактозы.
C. Усиленная перистальтика.
D. Отек слизистой оболочки.
E. Инвазия и воспаление слизистой оболочки.
Ответ Е. Характерная особенность патогенной шигеллы заключается в способности проникать в клетку, включая фагоцитирующие и нефагоцитирующие клетки кишечного эпителия. Высвобождение провоспалительных цитокинов в течение этого процесса приводит к появлению лихорадки, скоплению лейкоцитов в слизистой оболочке кишечника, гибели эпителиальных клеток и изъязвлению слизистой оболочки, также характерной чертой является наличие в стуле лейкоцитов и эритроцитов.
Экспериментальное ослабление воспалительного ответа снижает тяжесть клинических проявлений. Клинически значимая дегидратация в результате потери жидкости со стулом для шигеллеза нехарактерна. Нарушение абсорбции лактозы является следствием повреждения щеточной каймы клеточного эпителия, где находится фермент лактаза, и может развиваться и сохраняться во время и после клинических проявлений шигеллеза, но не является главным симптомом инфекции.
Воспаление слизистой оболочки толстого кишечника при шигеллезе встречается часто и проявляется кишечными спазмами, в тяжелых случаях кровавой диареей с тенезмами, но опять-таки это является проявлением тяжести болезни из-за воспалительных процессов в толстой кишке.
Помимо отека слизистой, возникающего под действием активации огромного количества путей воспаления, гистологическое исследование поврежденного кишечника выявляет лейкоцитарную инфильтрацию, кровь, микроорганизмы в подслизистой оболочке и внутри эпителиальных клеток, а также изъязвление слизистой, где погибшие эпителиальные клетки отслаиваются с поверхности слизистой оболочки.
4. В чем заключается основное лечение кровавой диареи, вызванной шигеллами?
A. Жидкости для пероральной регидратации.
B. Жидкости для в/в-регидратации.
C. Блокаторы Н2-рецепторов.
D. АБ типа ципрофлоксацина.
E. Лоперамид.
Ответ D. Течение шигеллеза от легкой до средней степени тяжести проявляется водянистой диареей, обычно вызываемой S. sonnei, которая, как правило, прекращается в течение 2 дней и не требует какого-либо лечения, в том числе АБ. Более серьезные клинические проявления шигеллеза, связанные с кровавой диареей, тяжелее переносятся пациентами из-за усиленной перистальтики, сопровождающейся болезненными кишечными спазмами.
Эффективность лечения таких пациентов АБ с чувствительной к ним флорой для ускорения разрешения клинической симптоматики научно доказана, и их своевременное назначение предупреждает развитие поздних осложнений, вызываемых
S.flexneri и S. dysenteriae типа 1. В связи с повышением устойчивости к АБ проблема состоит в идентификации АБ с достаточной восприимчивостью для микроорганизмов, вызвавших заболевание. В настоящее время наиболее надежным выбором являются хинолоны, такие как ципрофлоксацин, или макролиды (азитромицин), поскольку резистентность к ним в большинстве стран мира остается относительно низкой.
В регидратации, как в виде перорального приема жидкости, так и путем ее внутривенного введения, как правило, нет необходимости, поскольку она не уменьшает клинические проявления заболевания, хотя ее применение не противопоказано. Известно, что Н2-блокаторы повышают восприимчивость кислоточувствительных кишечных патогенов, таких как холерный вибрион, но не кислотоустойчивых микроорганизмов, таких как шигеллы, и не влияют на уже прижившуюся инфекцию.
Ломотил и другие ЛС, блокирующие перистальтику кишечника, на самом деле потенциально опасны, так как могут продлевать контакт между инвазивными шигеллами и слизистой кишечника, ухудшая клиническую тяжесть течения инфекции. Там, где распространены S. flexneri или S. dysenteriae типа 1, применение этих ЛП, особенно у детей, противопоказано.
5. Что является оптимальным путем профилактики шигеллеза?
A. Иммунизация вакциной от шигеллеза.
B. Высокий уровень личной и бытовой гигиены.
C. Снабжение с профилактической целью лиц, контактирующих с больными.
D. Карантин.
E. Противовоспалительные средства.
Ответ В. Шигеллез главным образом передается фекально-оральным путем (механизмом — ред.) при контакте с инфицированным человеком или непрямым путем при контакте восприимчивого человека с инфицированными предметами. Чтобы разорвать этот круг, полезнее всего повысить требования к соблюдению принципов гигиены, таким как мытье рук при уходе за больным шигеллезом (например, после контакта с загрязненными памперсом или одеждой) или перед приготовлением и подачей пищи.
Дополнительные меры, такие как дезинфекция мест хранения загрязненной одежды простыми дезинфицирующими средствами, такими как лизол или разведенный отбеливатель, полезны, но необязательны для профилактики инфицирования окружающих. В развивающихся странах с высокой частотой наиболее вирулентных видов шигелл и ограниченным снабжением безопасной питьевой воды применение дезинфицирующих средств для рук полезно, но относительно дорого.
Общедоступной лицензированной вакцины от шигеллеза не существует, хотя прилагались значительные усилия по ее созданию, чтобы она была одновременно эффективной и безопасной. Профилактическое назначение АБ является плохой идеей, поскольку их воздействие только усиливает антибиотикорезистентность. Карантин больше не представляет основную стратегию по контролю большинства инфекционных болезней, поскольку стали возможными диагностика и выполнение более специфических мероприятий.
Карантин, как правило, не предупреждает распространение контагиозных заболеваний в обществе, так как сложно изолировать всех потенциальных распространителей инфекции. Тогда как некоторые противовоспалительные ЛС (такие как антагонисты цитокинов) продемонстрировали свою эффективность на экспериментальных моделях шигеллеза, ни один из них в настоящее время в клинической практике не используется.
