Энтеропатогенные Yersinia, Y. enterocolitica и Y. Pseudotuberculosis, вызывают диарейные заболевания и аппендицит. Они существенно отличаются от Y. pestis редкими летальными исходами и фекально-оральным механизмом заражения.
а) Этиология. Y. enterocolitica генетически значительно отличаются от Y. pseudotuberculosis и Y. pestis. Однако все три вида объединяет плазмида 70 килобаз, кодирующая различные белки (Yops), являющиеся ключевыми факторами вирулентности. В отличие от Y. pestis, энтеропатогенные иерсинии имеют уреазную активность и обладают подвижностью при температуре <30 °C.
Y. pseudotuberculosis являются рамнозоположительными, что отличает их от близких к ним Y, pestis и более отдаленных Y. enterocolitica. Энтеропатогенные иерсинии генетически более разнообразны, чем эволюционировавшие позднее бактерии чумы. Y. enterocolitica содержит шесть биогрупп, пять из которых известны как патогенные для человека, и около 60 серотипов; Y. pseudotuberculosis была классифицирована на шесть отдельных сероваров (О группы 1-6).
б) Эпидемиология. Энтеропатогенные иерсинии передаются фекально-орально с относительно высокой средней инфицирующей дозой — 108-109 бактерий. Типичные факторы передачи инфекции включают недостаточно термически обработанную свинину, молочные продукты и некоторые овощи. Как Y. enterocolitica, так и Y. pseudotuberculosis способны выживать и медленно размножаться при низких температурах, в холодильнике. Хотя и значительно реже, описаны случаи передачи инфекции от человека к человеку.
Y. enterocolitica часто колонизирует лимфоидные ткани в ротоглотке свиней, что объясняет их особую связь с продуктами из свинины. К другим зоонозным источникам инфекции относят грызунов, кроликов, овец, коз, крупный рогатый скот, лошадей, собак, кошек и иногда птиц, способных служить резервуарами инфекции. Большинство организмов-хозяев являются бессимптомными носителями, но некоторые случаи заболевания у людей связаны с содержанием больных животных.
Пациенты с наличием симптомов выделяют большое количество иерсиний в течение 2-3 нед. Инфицированные пациенты, не получавшие лечения, могут быть носителями и выделять бактерии в течение 2-3 мес. Риск развития инфекции повышают сопутствующие заболевания, вызванные перенасыщением железом (такие как гемохроматоз, талассемия, цирроз).
Во многих странах заболевания иерсиниозом подлежат обязательной регистрации. Большинство случаев вызывается инфекцией Y. enterocolitica, и в некоторых областях частота сообщений об этом возбудителе составляет 1-3% всех случаев острого энтерита. В 2015 г. средняя ежегодная заболеваемость в США составила 0,28:100 000 населения, при этом она была в ~3 раза выше у детей в возрасте <5 лет и у взрослых в возрасте >70 лет.
Хотя исторически заболеваемость у афроамериканского населения была выше, с 1996 г. у этой популяции частота заболеваний сократилась в ~10 раз и в настоящее время составляет около 1/2 от общего показателя. Предыдущие высокие показатели у афроамериканской популяции были вызваны употреблением свиной требухи домашнего приготовления из инфицированных свиных внутренностей. Употребление инфицированных продуктов из свинины также рассматривается в качестве источника инфекции у американцев азиатского происхождения.
У человека заболевание вызывают серотипы Y. enterocolitica О:3, О:8, О:9 и О:5,27. В большинстве стран преобладает серотип О:3 (биотип 4), при этом чаще всего он встречается у свиней. Серотип О:9 (биотип 2) был выделен у овец, коров и коз. Во всем мире последние два серотипа были наиболее частыми причинами инфекции у человека, но считаются менее патогенными, чем штаммы серотипа О:8 (биотип 1В), вызывающие наиболее тяжелые вспышки инфекции.
Хотя в США частота инфекций серотипа О:8 имеет тенденцию к снижению, он начинает приобретать все большее значение в Японии, Италии и Франции. В Европе большинство случаев составляют инфекции, вызванные серотипом О:3, хотя встречаются и вызванные серотипами О:9 и О:5,27. Биотип 1А обычно рассматривается как непатогенный, а биотип 5 был выделен только у зайцев. Патогенные для человека штаммы являются отрицательными по отношению к эскулину, салицину и пиразинамидазе.
Y. pseudotuberculosis была выделена у грызунов, крупного рогатого скота, овец, кошек, собак и птиц. Она встречается повсеместно, но о случаях инфекции у человека чаще всего сообщалось в Северной Европе и в Азии, включая Японию. Группа О, штаммы 1, 2 и 3, вызывает заболевания у человека, большинство случаев было отнесено к штаммам О:1 или О:2. Инфицированные животные служат источниками заражения воды и пищевых продуктов, таких как мясо, молочные продукты и консервированные овощи. Некоторые случаи были связаны с содержанием котят и щенков.
Вспышки Y. pseudotuberculosis в Финляндии были прослежены при употреблении кочанного салата и моркови (серотипы О:3 и О:1 соответственно). Крупная вспышка в Канаде вызвана употреблением молока, которое хотя и было пастеризовано, тем не менее оказалось зараженным. Вспышки в бывшем СССР вызваны корнеплодами, которые длительно хранились в овощехранилищах для зимнего потребления и, скорее всего, были заражены экскрементами грызунов, содержащими Y. pseudotuberculosis.
в) Патофизиология. Y. enterocolitica обладает многочисленными факторами вирулентности, отвечающими за их персистенцию в ЖКТ и способность вызывать заболевание у восприимчивых организмов. Достигнув подвздошной кишки, Y. enterocolitica фиксируется на слизистой оболочке, где может произойти внутриклеточное инфицирование пейеровых бляшек, клеток слизистой оболочки и макрофагов. Инвазия в слизистую оболочку подвздошной кишки, опосредованная присутствием инвазина, белка наружной мембраны, и поверхностного фактора 17-кДа (Ail), нарушает функцию кишечного барьера.
Воспалительный ответ наряду с язвенным илеитом, мезентериальным лимфаденитом и некрозом пейеровых бляшек приводит к болям в животе и диарее. Колонизация ротоглотки может вызвать также боли в горле у 20% пациентов. При нарушении механизмов региональной защиты бактерии способны диссеминировать и вызывать сепсис, а также абсцессы печени и селезенки. Позднее в течение болезни возможно возникновение полиартритов, преимущественно у пациентов, положительных на наличие HLA-B27.
Подобно Y. pestis, энтеропатогенные иерсинии атакуют лимфатические ткани организма. Инвазия в эти ткани и устойчивость против защиты организма-хозяина зависит от наличия плазмиды ~70 килобаз, общей для каждой из трех патогенных иерсиний и несущей гены, кодирующие различные Yops и так называемый V-АГн. Продукты этой плазмиды ингибируют фагоцитоз и уменьшают воспаление, тем самым подавляя иммунный ответ хозяина и способствуя персистенции этих микробов.
Когда Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis проникают в ЛУ, они становятся устойчивыми к фагоцитозу, что позволяет им размножаться и накапливаться в ЛУ. Способность накапливать железо организма-хозяина может служить важным фактором вирулентности штаммов Y. enterocolitica. Серотипы О:8, вирулентные для мышей, обладают геном irp2 (репрессирующим железо 2), который кодирует пару высокомолекулярных белков наружной мембраны, но мыши нечувствительны к серотипам О:3 и О:9, не имеющим irp2. Серотипы О:3 и О:9 обычно остаются ограниченными в пределах кишечника организма-хозяина, за исключением перегрузки железом или у пациентов, получавших лечение хелаторами железа.
У пациентов с реактивным артритом существует вероятность менее выраженной симптоматики со стороны ЖКТ, менее выраженных пролиферативных ответов Т-клеток на АГн Yersinia, более низких первичных ответов IgM, более высоких и стойких ответов IgG и IgA, а также повышенных уровней IgA с секреторным компонентом. Сохранение специфического ответа АТл к Yersinia также более вероятно у пациентов с реактивным артритом, чем с неосложненной формой заболевания ЖКТ.
Считается, что АГн Yersinia вносят свой вклад в развитие реактивного артрита с помощью Yops и высвобожденных белков, которые стимулируют клетки CD4 хозяина, и белка теплового шока 60, который, как предполагается, работает в сочетании с другими АГн для модуляции иммунного ответа хозяина. Имеются доказательства, что возможно развитие хронической инфекции Y. enterocolitica, при которой в течение нескольких лет воспаление поддерживается реактивным артритом.
г) Клинические проявления. После инкубационного периода 3-7 дней развивается типичный гастроэнтерит, который сложно отличить от гастроэнтерита, вызванного Salmonella или Campylobacter. Наиболее частыми клиническими синдромами, вызванными инфекцией Y. enterocolitica, являются острый энтерит с лихорадкой, диареей, тошнотой, болями в правой подвздошной области, подозрительными на аппендицит, нодозная эритема и реактивный артрит. Другими частыми симптомами являются сопутствующий фарингит, сыпь, боли в суставах и головная боль. При анализе кала выявляются лейкоциты или эритроциты, у 1/4 пациентов отмечается примесь крови в испражнениях.
Инфекции Y. pseudotuberculosis чаще проявляются как энтероколит, фарингит и острый аппендицит. В то время как у детей младшего возраста более вероятно возникновение энтероколита, у детей старшего возраста чаще всего развивается острый терминальный илеит, мезентериальный лимфаденит или другие проявления. О «псевдоаппендиците» сообщалось у пациентов с мезентериальным лимфаденитом. Сепсис встречается редко и наиболее вероятен у пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как СД, цирроз, иммуносупрессия, пожилой возраст и гемохроматоз.
У септических пациентов могут развиться абсцессы печени, менингит или эндокардит, при этом показатели смертности могут достичь 50%. Нодозная эритема выявляется у ~1/3 всех пациентов и у 10% взрослых пациентов.
д) Диагностика. Иерсиниоз следует заподозрить у пациентов с болями в животе и лихорадкой, особенно если они живут в районах с высоким уровнем заболеваемости этой инфекцией. Лучшим подтверждением диагноза является выделение возбудителя в анализах кала, крови или других пробах. Выделение Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis из клинических образцов и проб окружающей среды может быть крайне осложнено наличием других, возможно, преобладающих бактерий. Предпочтительной селективной средой для выделения бактерий из образцов кала является агар CIN (цефсулодин-иргасан-новобиоцин), приготовленный с относительно низкими концентрациями цефсулодина.
Выделению иерсиний также способствует культивирование при температуре 25-30 °C, которое приводит к лучшему росту, чем при 35 °C, и способствует улучшению роста более устойчивых к холоду иерсиний по сравнению с другими бактериями, требующими более высоких температур. После получения изолятов они должны быть подтверждены как энтеропатогенные Yersinia с применением биохимических тестов. Биотипирование и серотипирование, которые часто доступны только в исследовательских и справочных лабораториях, могут предоставить полезную эпидемиологическую информацию.
Сложности при изоляции и данные о низкой чувствительности (~103-106 КОЕ/г пробы) при современных методах изоляции привели к предположению, что ПЦР или другие основанные на ДНК методы способны предоставлять более оперативное и точное выявление этих бактерий. Данные из США свидетельствуют об увеличивающейся надежности некультуральных методов лабораторной диагностики.
Исследование в пробирке или тестирование микроагглютинации могут идентифицировать АТл к патогенным серогруппам Y. enterocolitica О:3, О:9, О:5,27 и О:8, но перекрестная реактивность может вызвать затруднение, особенно между Y. enterocolitica О:9 и видами Brucella. ПЦР для О-генотипирования Y. pseudotuberculosis может в перспективе заменить традиционные методы серотипирования.
Иммунологически опосредованные заболевания, вызванные Yersinia, включая реактивный артрит, индуцированные выработкой АТл IgA, можно определить методом твердофазного ИФА или иммуноблоттинга. АТл IgG могут сохраняться многие годы, но сохранение АТл IgA более нескольких месяцев может указывать на хроническую инфекцию Yersinia.
е) Профилактика. Профилактика зависит от мер, предназначенных для защиты людей от контакта с загрязненной окружающей средой, пищевыми продуктами и отходами. Они включают использование надлежащих методов удаления сточных вод, защиту источников водоснабжения от загрязнения отходами жизнедеятельности человека или животных, соблюдение соответствующих процедур животноводства и забоя скота, тщательное приготовление пищи (особенно свинины), отказ от длительного хранения мяса при температуре >3,8 °C и употребление только пастеризованного молока.
Следует тщательно мыть руки после контакта с потенциально зараженной свининой и другими продуктами.
При наличии диареи нельзя работать в помещениях для обработки пищевых продуктов, ухаживать за маленькими детьми или работать с пациентами, а персонал МО должен соблюдать меры профилактики кишечной инфекции. Соответствующих вакцин не существует.
ж) Прогноз. Случаи энтерита, вызванного Y. enterocolitica, в целом протекают в легкой форме и разрешаются самостоятельно через 2-3 нед. Осложнениями чаще всего являются реактивный артрит и нодозная эритема. Также сообщалось о гломерулонефрите и миокардите, особенно для инфекций серогруппы O:3, биотип 4, фаготип 8. Другие возможные осложнения включают эндокардит, перикардит и остеит.
Вызываемый Y. enterocolitica реактивный артрит, который может появиться в течение 1-3 нед после инфекции, поражает один-четыре сустава, асимметричный; чаще поражает нижние конечности и обычно разрешается самостоятельно в период от нескольких недель до месяцев. HLA-В27-положительные пациенты более часто подвержены тяжелым и продолжительным артритам.
Инфекции Y. pseudotuberculosis также обычно протекают в легкой форме и разрешаются самостоятельно. Описанные осложнения включают нодозную эритему, ирит, реактивный артрит и нефрит. Хотя генерализованные инфекции, вызванные Y. pseudotuberculosis, возникают редко, обзор 72 таких случаев показал, что 26 из них (36%) закончились смертельным исходом.
