Контрольные вопросы по бруцеллезу у пациента в терапии
1. У 38-летнего ветеринара иранского происхождения из Милуоки, Висконсин, в течение прошлой недели развились лихорадка и боли в левой крестцово-подвздошной области. Он вакцинировал против Brucella крупный рогатый скот, но не может припомнить какого-либо случайного воздействия, при этом, вводя вакцину, он всегда использует толстые защитные перчатки.
На Ближний Восток не ездил в течение последних 10 лет. Подобных симптомов никогда не испытывал, охотой не увлекается. Недавно вернулся из поездки в Мексику, где на ферме ел сыр и пил молоко. Что является наиболее вероятным источником острого заболевания у данного пациента?
A. Рецидив отдаленного инфицирования в детстве.
B. Непастеризованные молочные продукты из Мексики.
C. Случайное введение вакцины штамма 19.
D. Дикие свиньи.
E. Кошки, которых он осматривал в клинике.
Ответ В. Непастеризованные молочные продукты из Мексики остаются основным фактором передачи Brucella в США. Рецидив через >10 лет крайне маловероятен, хотя Иран эндемичен в отношении Brucella. Вакцина Brucella для людей патогенна, но при использовании соответствующих СИЗ заражение происходит редко. Дикие свиньи являются источником инфекции для охотников, которые обрабатывают и свежуют животных.
Хотя В. canis в США встречаются, симптомы, как правило, выражены умеренно и крайне редко передаются кошками.
2. Фермер из Техаса 38 лет обращается с жалобами на одышку и лихорадку в течение 10 дней. Он принимал роды мертворожденного теленка на своей ферме. При РОГК выявлены застойные явления с небольшим количеством жидкости в обеих плевральных полостях. При осмотре отмечены значительное расширение шейных вен, двусторонние мелкопузырчатые влажные хрипы в базальных отделах.
При чреспищеводной ЭхоКГ выявлена вегетация размером 8 мм на аортальном клапане. Была начата терапия [ванкомицин: 1 г в/в Q12H + цефтриаксон: 2 г в/в 1 р/сут + диуретик] с некоторым положительным эффектом. Тест микроагглютинации Brucella (ВМАТ) был направлен в CDC, результат положительный. Что является отимальным лечением для этого пациента?
A. Только доксициклин.
B. [Доксициклин + гентамицин].
C. [Доксициклин + стрептомицин + раннее протезирование клапана].
D. [Доксициклин + триметоприм/сульфаметоксазол + раннее протезирование клапана].
E. Только доксициклин с отсроченным протезированием клапана.
Ответ С. Эндокардит, вызванный Brucella, является жизнеугрожающим заболеванием, и при наличии ЗСН раннее протезирование клапана значительно улучшает выживаемость. Выбор АБ должен включать ЛП бактерицидного действия. Доксициклин и триметоприм являются бактериостатиками, но гентамицин и стрептомицин обладают бактерицидным действием. Некоторые специалисты оправдывают добавление другого бактерицидного ЛП, такого как имипенем, помимо [доксициклин + стрептомицин].
3. Фермер из Техаса 38 лет обращается с жалобами на одышку и лихорадку в течение 10 дней. Он принимал роды мертворожденного теленка на своей ферме. При РОГК выявлены застойные явления с небольшим количеством жидкости в обеих плевральных полостях. При осмотре отмечены значительное расширение шейных вен, двусторонние мелкопузырчатые влажные хрипы в базальных отделах.
При чреспищеводной ЭхоКГ выявлена вегетация размером 8 мм на аортальном клапане. Была начата терапия [ванкомицин: 1 г в/в Q12H + цефтриаксон: 2 г в/в 1 р/сут + диуретик] с некоторым положительным эффектом. Тест микроагглютинации Brucella (ВМАТ) был направлен в CDC, результат положительный. Каким образом у данного пациента можно было предупредить развитие заболевания (возможно несколько ответов)?
A. Правильное применение СИЗ.
B. Вакцинация крупного рогатого скота.
C. ХПр доксициклином.
D. Вакцинация людей.
E. Ежедневная мойка крупного рогатого скота с применением АБ.
Ответы: А, В. Бруцеллез можно предупредить правильным применением СИЗ и вакцинацией крупного рогатого скота. ХПр не входит в стандартные методы, и ее эффективность неизвестна. Утвержденных вакцин для человека не существует, а вакцины для животных являются патогенными для человека. Эффективность мойки крупного рогатого скота с применением АБ для предупреждения передачи Brucella не доказана.
4. Brucella может вызывать инвалидизирующие симптомы, особенно суставные, которые могут сохраняться месяцами. Какое из следующих положений описывает патогенез разрушения суставов, вызванного Brucella?
A. Brucella содержит модифицированный ЛПС, вызывающий выраженный иммунный ответ со стороны сустава.
B. Brucella вызывает быстрый апоптоз синовиальных клеток, что приводит к обширному некрозу капсулы сустава.
C. Brucella продуцирует высокоактивные токсины, которые вызывают лизис стенки и структур клеток организма-хозяина.
D. При первичной инфекции Brucella через Omp25 вызывает активную секрецию макрофагами ФНО-α.
E. Brucella является внутриклеточным микроорганизмом, способным сохраняться в суставах, и за деструкцию тканей в наибольшей степени отвечают медиаторы воспаления врожденного иммунного ответа.
Ответ Е. Brucella не выделяет токсины и ингибирует апоптоз синовиоцитов, что приводит к персистенции инфекции. Врожденный иммунный ответ включает продукцию провоспалительных цитокинов и металлопротеиназ с последующим повреждением суставов. В отличие от обычных бактериальных ЛПС, ЛПС бруцелл обладают незначительной активностью против толл-подобных рецепторов типа 4 и резистентны к активации системы комплемента.
Brucella ингибирует выработку ФНО-α в макрофагах и модулирует проницаемость своей клеточной мембраны.
5. У 28-летнего охотника в течение последних 3 нед возникают лихорадка и выраженная боль в бедре. Недавно он отправился в кругосветный охотничий тур, охотился на оленей в Японии, на кабанов в Южной Каролине и участвовал в верховой охоте на лис в Британии. Употребление непастеризованного молока и молочных продуктов отрицает.
Домашних животных не имеет. При МРТ выявлен сакроилеит, при посеве аспирата из сустава обнаружен рост видов Brucella. Что является вероятным видом выделенной Brucella?
A. В. melitensis.
B. В. suis.
C. В. abortus.
D. В. microti.
E. В. canis.
Ответ В. Вероятным источником заражения являются кабаны из Южной Каролины, где, как известно, водятся серопозитивные животные. Сообщения об инфекции Brucella у оленей в Японии и о случаях заражения человека В. microti от лис отсутствуют. Нет данных за наличие эпидемиологического фактора риска В. abortus (заражение через плаценту/мертворожденных).
В. melitensis может быть приобретена от овец или коз при употреблении непастеризованного молока и молочных продуктов, ничего из этого в анамнезе пациента не было.
