Контрольные вопросы по противовирусным препаратам применяемым пациентом в терапии
1. У мужчины 47 лет, который вступал в сексуальную связь с мужчинами, недавно диагностировали ВИЧ-инфекцию (РНК ВИЧ = 22 400 копий, CD4 = 70 клеток/мл) и гепатит В (HBsAg положительный). Пациент начал принимать тенофовир, эмтрицитабин и эфавиренз. Отмечался положительный эффект (ВН ВИЧ <50, CD4 = 220).
Через 2 мес после начала терапии у него в течение нескольких дней продолжаются сильные тошнота и рвота, которые не позволяют принимать ЛП. Пациент вспомнил о рисках развития резистентности ВИЧ-инфекции к терапии в случае прерывистой терапии и прекратил прием всех ЛП. Тошнота и рвота разрешились через несколько дней. В настоящее время пациент ищет новую работу и планирует поездку.
Поскольку на данный момент он чувствует себя хорошо и у него отмечаются хорошие показатели контроля ВИЧ-инфекции, пациент решил сделать перерыв в приеме ЛП. Через 7 нед у него развились недомогание и общая слабость. На данный момент результаты биохимического исследования крови следующие: общий билирубин — 7,7 мг/дл, АЛТ — 2157 Ед/л, ACT — 2693 Ед/л и ЩФ — 137 Ед/л. Какая из указанных ниже причин с наибольшей степенью вероятности привела к текущему клиническому состоянию?
A. ВИЧ.
B. Гепатит В.
C. Гепатит D.
D. Сифилис.
E. ЛП растительного происхождения.
Ответ В. Терапия, которую пациент получает для лечения ВИЧ-инфекции (тенофовир, эмтрицитабин и эфавиренз), эффективна также в отношении гепатита В. Отказ от приема ЛП приводит к активной репликации ВИЧ. Несмотря на возможность умеренного повышения показателей ACT и АЛТ, фульминантный гепатит, описанный в данном случае, развивается редко.
Описано несколько случаев резких обострений гепатита, в том числе с летальными исходами, у пациентов, инфицированных вирусом гепатита В, которые прекратили принимать ЛП против вируса гепатита В. Гепатит D, сифилис и ЛП растительного происхождения могут вызывать острый тяжелый гепатит, но такие случаи отмечаются значительно реже, чем случаи реактивации гепатита В.
2. У мужчины 48 лет диагностированы ВИЧ-инфекция (CD4 = 560 и РНК = 14 000) и гепатит В (показатели АЛТ в 5 раз превышают верхнюю границу нормы, а ДНК HBV — 35 000 Ед/мл). Пациенту рекомендовано начать лечение ВИЧ-инфекции и гепатита В. Но пациента беспокоит токсическое воздействие ЛП.
Поскольку у него отмечаются высокие показатели числа CD4 и относительно низкие показатели ВН ВИЧ, пациент не хочет принимать ЛП для лечения ВИЧ, но хочет получать терапию по поводу гепатита В. Какой из перечисленных ниже ЛП подойдет лучше всего?
A. Тенофовир.
B. Энтекавир.
C. Рибавирин.
D. PEG-IFN-α-2a.
E. Эмтрицитабин.
Ответ D. Поскольку повышены показатели АЛТ и ДНК HBV, этот пациент нуждается в терапии по поводу гепатита В. Можно начинать лечение с любых одобренных противовирусных ЛП, но, как правило, предпочитают назначать тенофовир, энтекавир и PEG-IFN-a-2a. Эмтрицитабин, ламивудин и тенофовир обладают активностью в отношении ВИЧ и HBV, а монотерапия этими ЛП (направленная только на лечение HBV), скорее всего, приведет к резистентности к ВИЧ.
Исходя из этого, наиболее подходящий ЛП — PEG-IFN. Рибавирин можно применять для лечения гепатита С в сочетании с IFN, но при лечении гепатита В рибавирин не играет никакой роли.
3. Мужчина 44 лет с хроническим гепатитом С, АГ, ВИЧ-инфекцией и СД, принимавший лизиноприл, долуте-гравир/абакавир/ламивудин, пантопразол, инсулин, Синтроид и ацетилсалициловую кислоту (аспирин), в течение 12 нед получал софосбувир и велпатасвир. У пациента отмечался хороший вирусологический ответ (через 4 нед уровень РНК HCV был ниже предела обнаружения). Через 9 нед от начала лечения пациент потерял сознание на рабочем месте и был доставлен бригадой СМП в приемное отделение.
При осмотре у пациента определялась нормальная ТТ, кожная сыпь отсутствовала, но при осмотре полости рта обнаружили очаговую десквамацию эпителия языка. Какая из следующих причин с наибольшей вероятностью привела к таким проявлениям?
A. У пациента отмечается аритмия, связанная с лекарственным взаимодействием между велпатасвиром и лизиноприлом. Терапию HCV немедленно прекратить, а пациента перевести в ОРИТ.
B. У пациента развилась прогрессирующая почечная недостаточность на фоне токсического воздействия повышенных уровней софосбувира.
C. У пациента имеется тяжелая гипогликемия, связанная с лечением HCV.
D. У пациента тяжелая анемия на фоне массивного гемолиза.
E. Возможно, у пациента вторичный сифилис, так что ему следует назначить бензатин пенициллин.
Ответ С. Пациент не получает никаких ЛП, которые продемонстрировали бы значимое взаимодействие с софосбувиром или велпатасвиром. Сопутствующее применение амиодарона и софосбувира противопоказано, поскольку сопровождается развитием жизнеугрожающих аритмий. Софосбувир выводится через почки. Его уровни могут ↑ у пациентов с нарушением функции почек. Применение этого ЛП противопоказано пациентам с тяжелым нарушением функции почек (расчетная СКФ <30 мл/мин).
Но у пациентов, у которых развивается прогрессирующая почечная недостаточность, не наблюдают четко выраженного клинического синдрома, связанного с токсическим воздействием софосбувира. Выраженность симптомов СД и инсулинорезистентности значительно ↓ на фоне терапии HCV, и у пациентов, получающих инсулин, могут возникать приступы гипогликемии. Клиническая картина, развившаяся у данного пациента, вероятно, объясняется приступом гипогликемии.
Гемолитическая анемия — характерный побочный эффект рибавирина, но не развивается на фоне применения других ЛП для лечения гепатита С. Так, она не могла развиться у данного пациента, не получавшего рибавирин в составе терапии HCV.
4. Мужчина, 61 год, с тяжелой ХОБЛ обратился по поводу лихорадки, кашля, миалгии и легкой одышки в течение 36 ч. Экспресс-тест на определение АГн методом исследования мазка из глотки показал наличие вируса гриппа В. На данный момент пациент получает тиотропия бромид, преднизон 10 мг/сут и альбутерол по требованию. Пациент, узнав, что у него диагностировали инфекцию, вызванную вирусом гриппа В, попросил назначить самый недорогой ЛП, поскольку недавно потерял медицинскую страховку. Какой из указанных ЛП является наиболее подходящим?
A. Амантадин.
B. Римантадин.
C. Осельтамивир.
D. Занамивир.
E. Лечение не требуется.
Ответ С. Наиболее подходящий ЛП — осельтамивир. Он эффективен в отношении вируса гриппа В и хорошо переносится. У пациента — инфекция, вызванная вирусом гриппа В. Эту инфекцию необходимо лечить, поскольку в анамнезе пациента имеется ХОБЛ тяжелой степени. Амантадин и римантадин отличаются невысокой ценой, поскольку являются дженериками, но все штаммы вируса гриппа В устойчивы к амантадину и римантадину. У людей с БА или ХОБЛ вдыхание порошка занамивира может вызвать бронхоспазм, поэтому занамивир не подходит для данного пациента.
5. Девушка 18 лет была доставлена родителями в ОНМП в связи с нарастающей спутанностью сознания. Четыре дня назад у девушки появилась сыпь на лице и груди, распространившаяся на верхние конечности. Сыпь сопровождается зудом, представлена пузырьками, заполненными жидкостью, на месте которых в конечном итоге образуются корочки. У младшего брата пациентки недавно диагностировали ветряную оспу. Родители не могут вспомнить, переносила ли девушка ветряную оспу и вакцинирована ли она от ветряной оспы.
При осмотре пациентка вялая, но на раздражители реагирует. Ее речь невнятна. Команды не выполняет. Ригидность шейных мышц отсутствует. При люмбальной пункции число лейкоцитов — 65/мкл. Все клетки представлены лимфоцитами. Какой из указанных ЛП является наиболее подходящим?
A. Ацикловир в/в.
B. Валацикловир.
C. Ганцикловир в/в.
D. Фоскарнет в/в.
E. Лечение не требуется.
Ответ А. Энцефалит является редким, но значимым осложнением острой инфекции, вызванной вирусом опоясывающего герпеса (ветряной оспы). При тяжело протекающих инфекциях, вызванных вирусом опоясывающего герпеса, в том числе при энцефалите, лечение начинают на основании клинической картины до установления окончательного диагноза. Биодоступность валацикловира для приема внутрь намного выше, чем биодоступность пероральных форм ацикловира. Но в случае тяжелого течения инфекции высокую биодоступность обеспечивают парентеральным введением ЛП.
Ганцикловир воздействует на вирус опоясывающего герпеса, но у этого ЛП больше побочных эффектов при отсутствии дополнительных преимуществ. Таким образом, он не подходит. Фоскарнет мог бы стать альтернативой ацикловиру. Назначение этого ЛП следует рассмотреть при устойчивости вируса к ацикловиру. Но у фоскарнета больше побочных эффектов, чем у ацикловира, поэтому он не может быть ЛП первой линии.
