Респираторно-синцитиальный вирус, вызывающий ежегодные зимние вспышки заболеваний в странах с умеренным климатом, — причина бронхиолитов и пневмоний у детей первых месяцев жизни, заболеваний у детей старшего возраста и молодых взрослых. У пожилых людей, людей, страдающих заболеваниями сердца и легких, людей с тяжелым иммунодефицитом заболевание протекает в тяжелой форме.
а) Этиология. Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) — оболочечный вирус с одноцепочечной ДНК. Относится к семейству Paramyxoviridae рода Pneumovirus, родственен метапневмовирусу человека.
Два основных трансмембранных гликопротеина (G, белок прикрепления, и F, белок слияния) несут на себе нейтрализующие эпитопы, а два неструктурных белка (NS1 и NS2) блокируют противовирусную активность IFN 1-го типа, секретируемая форма белка G, несущего хемокиновый рецептор СХЗС, модулирует иммунные ответы. Различают две основные группы вирусов — А и В, содержащих множество генотипов.
б) Эпидемиология. В США эпидемии начинаются поздней осенью на юге, двигаются к северу и достигают пика в феврале и марте в штатах с холодным климатом. В тропических районах случаи инфекции РСВ возникают на протяжении всего года, достигая пика в сезон дождей.
РСВ — причина 100 000 госпитализаций в год, среди которых 60% — бронхиолиты и 25% — пневмонии у детей грудного возраста.
В США показатели летальности низкие (<400 смертей в год), в развивающихся странах эти показатели значительно выше. Половина детей грудного возраста переносит инфекцию в свою первую зиму, все дети — до <2 лет. РСВ передается при непосредственном контакте с крупными частицами секрета ДП, а не с аэрозолями, состоящими из мелких частиц.
Сезонный пик заболеваемости бронхиолитом в географических широтах РФ продолжается с ноября по апрель*.
P.S. * КР «Острый бронхиолит». Союз педиатров России. Одобрены МЗ РФ, 2021.
Госпитализация требуется в 1-3% случаев первичной инфекции. Низкий социально-экономический статус, высокая плотность населения, недоношенность, ВПР сердца, бронхолегочная дисплазия, иммуносупрессия сопровождаются ↑ риска развития тяжелой формы заболевания. Кроме того, специфический полиморфизм в промоторных участках генов, кодирующих цитокины, → развитию тяжелых форм заболевания.
В госпитализации (25,9:1000 детей) нуждаются пациенты 1-6 мес, самая большая частота приходится на детей 2 мес. В большинстве случаев госпитализированные дети грудного возраста — ЗЛ без идентифицируемых факторов риска. Общее бремя патологии РСВ у младенцев 0-6 мес — 132 визита в кабинет врача, 55 визитов в ОНМП и 17:1000 госпитализаций.
Повторные случаи заражения возможны на протяжении всей жизни, протекают менее тяжело, количество госпитализаций среди детей старшего возраста и молодых взрослых невелико. У людей с патологией сердца или легких заболевание протекает тяжело, и требуется госпитализация.
У взрослых инфекцию РСВ обычно не рассматривают, однако у пожилых людей она встречается часто и протекает тяжело. На РСВ приходится 15-20% случаев заболеваний ДП, потребовавших обращения за амбулаторной МП, у пациентов >45 лет. У лиц >65 лет показатели летальности при РСВ 90% от показателей летальности при заражении вирусом гриппа А и в >2 раза превышают показатели летальности при заражении вирусом гриппа В.
В зимние месяцы у пожилых людей, проживающих вне домов престарелых, 6-15% госпитализаций с острыми легочными симптомами вызваны инфекцией РСВ, что сопоставимо с данными по вирусу гриппа.
В зимние месяцы инфекция РСВ регистрируется у 10% реципиентов костного мозга, пациентов с острым лейкозом и реципиентов сердца/легких. В такой ситуации при отсутствии достаточной изоляции пациентов быстро развиваются внутрибольничные вспышки инфекций.
в) Патофизиология. Вирус проникает через нос или глаза, распространяется от верхних к нижним дыхательным путям. При патогистологическом исследовании обнаруживают лимфоцитарную перибронхиолярную инфильтрацию с отеком, обструкцией и некрозом. У инфицированных пациентов развиваются бронхиолит с множественными ателектазами и пневмония с интерстициальной инфильтрацией мононуклеарных клеток, альвеолы заполняются жидкостью, возникают участки некроза.
г) Клинические проявления. После инкубационного периода (2-8 дней) у детей грудного возраста возникают симптомы со стороны ВДП (инъекция конъюнктивы, слизисто-гнойные выделения из носа, кашель) и субфебрильная ТТ. На фоне вторичной бактериальной инфекции нередко развивается средний отит. Через несколько дней в 25-50% случаев появляются симптомы со стороны НДП — кашель, хрипы, одышка и по мере прогрессирования заболевания — использование вспомогательных дыхательных мышц.
При обследовании легких — хрипы на выдохе, хрипы и мелкие хрипы (сухие свистящие хрипы, сухие жужжащие хрипы и мелкопузырчатые влажные хрипы*).
P.S. * Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 1104 с.
У грудничков может быть внезапное апноэ. РОГК: легочная гиперинфляция и диффузный интерстициальный пневмонит. Выделение вируса в высоких титрах продолжается 7-10 дней, ИКП выделяют вирус в течение > месяца, даже при отсутствии симптомов. У 30% пациентов наблюдают коинфекцию другими респираторными вирусами (не проявляется клинически и не сопровождается более тяжелым течением заболевания).
У взрослых инфекция РСВ начинается с симптомов со стороны ВДП, у многих отмечаются и симптомы со стороны НДП, особенно хрипы (сухие свистящие*).
P.S. * Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 1104 с.
Выделение вируса в низких титрах нередко продолжается >10 дней. У людей пожилого возраста ежегодные показатели заболеваемости РСВ 3-5%; сухие свистящие хрипы наблюдают чаще, чем при инфекции, вызванной вирусом гриппа, а лихорадку — реже. Прогрессирование симптомов → ДН.
У ослабленных лиц пожилого возраста, пациентов с ХОБЛ или с СН заболевание протекает в тяжелой форме. Во время внутрибольничных вспышек в домах престарелых показатели заболеваемости РСВ 10-90%: у трети пациентов выслушивают влажные и сухие свистящие хрипы, 10% — на РОГК признаки пневмонии. Среди госпитализированных взрослых с РСВ 30% случаев — бактериальная суперинфекция, что сопоставимо с показателями заболеваемости бактериальной суперинфекцией при других распространенных ОРВИ, например при гриппе.
У реципиентов костного мозга первое проявление инфекции РСВ — симптомы со стороны ВДП. У 30% пациентов в последующем развиваются заболевания НДП, сопровождающиеся тяжелыми симптомами.
РФ. При бронхиолите у ребенка развивается дегидратация с метаболическим ацидозом, обусловленные ↑ потребностью в жидкости за счет лихорадки и тахипноэ, ↓ объема потребляемой жидкости из-за отказа ребенка пить из-за ДН и/или рвоты. У детей с тяжелым РДС наблюдается синдром неадекватной секреции АДГ с гипонатриемией и гиперволемией**.
P.S. ** КР «Острый бронхиолит». Союз педиатров России. Одобрены МЗ РФ, 2021.
д) Диагностика. У детей грудного возраста предположительный диагноз устанавливают на основании типичных симптомов, появляющихся в эпидемический сезон, однако у взрослых такой диагноз часто не рассматривают. Диагноз подтверждается ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР), который является тестом выбора и обладает высокой ЧС. Культуральный метод занимает <10 дней (чувствительность 75%).
У взрослых метод посева вирусной культуры обладает низкой чувствительностью (30%), ОТ-ПЦР позволяет обнаружить инфекцию в трех четвертях случаев при отрицательных результатах культурального исследования и положительных серологических исследованиях с использованием сыворотки крови пациента в остром периоде заболевания и в период реконвалесценции. В связи с низкой чувствительностью метода у взрослых (в том числе ИКП) методы РИФ и ИФА не позволяют обнаружить АГн. На РОГК пациентов с иммунодефицитом обнаруживаются диффузные интерстициальные и альвеолярные инфильтраты.
На наличие инфекции РСВ указывает частое наличие рентгенологически подтвержденных синуситов. ДД ЦМВ-пневмонии — наличие симптомов со стороны ВДП.
е) Лечение. Детям грудного возраста проводят симптоматическое лечение (гидратация и кислородотерапия). Бронходилататоры не продемонстрировали эффективности, однако в некоторых случаях все же применяются. По данным большинства исследований, ГКС также не продемонстрировали положительного эффекта. Применение рибавирина (2 г 3 р/сут в виде аэрозоля 3-5 дней) может быть эффективным у детей грудного возраста с высоким риском тяжелого течения болезни и страдающих хроническими заболеваниями.
Однако результаты РКИ не продемонстрировали положительного эффекта у большинства младенцев.
У взрослых с тяжелыми формами инфекции РСВ не проводилось плацебоконтролируемых исследований по изучению эффектов ингаляционных форм рибавирина. Имеющиеся данные указывают на возможность положительного эффекта у ИКП (взрослых) с пневмонией, вызванной РСВ (2 г Q8H 5-10 дней), особенно если начать терапию до развития симптомов со стороны НДП.
По данным некоторых исследований, применение [паливизумаба - моноклональные АТл (15 мг/кг 1 р/сут) + рибавирин ингаляционно] или [поликлонального Ig + рибавирин ингаляционно] оказывало положительное воздействие при лечении пневмонии, вызванной РСВ, у ИКП (взрослых). РКИ, позволившие сделать окончательные выводы, не проводились. В ходе экспериментальных исследований с участием добровольцев, намеренно зараженных РСВ, ингибиторы проникновения РСВ для приема внутрь и аналог нуклеозида для приема внутрь продемонстрировали многообещающие результаты в ↓ ВН.
В настоящее время проводятся клинические исследования по изучению этих ЛП. Активно изучаются другие подходы к противовирусной терапии. При развитии бактериальной суперинфекции, вызванной Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, - АБТ.
ж) Профилактика. Соблюдение стандартных гигиенических принципов борьбы с инфекционными заболеваниями (например, ношение перчаток и халатов, частое мытье рук) значительно ↓ распространение заболевания при внутрибольничных вспышках. Вакцина не разработана*.
P.S. * На сегодняшний день есть вакцины, в том числе одобренные к применению в США.
Нановакцины RSV F обладали иммуногенностью и хорошо переносились, однако не продемонстрировали способности защищать от инфекции РСВ людей пожилого возраста. Гуманизированные моноклональные АТл к РСВ (внутрь паливизумаб 15 мг/кг 1 р/мес во время сезонных вспышек РСВ) с профилактической целью у младенцев группы риска продемонстрировали положительный эффект.
Профилактическое введение паливизумаба ЗЛ (младенцам, появившимся на свет в результате поздних преждевременных родов (32-35 нед гестации) → 50% ↓ количество случаев последующего появления сухих свистящих хрипов в течение первого года жизни.
з) Прогноз. У взрослых с тяжелым иммунодефицитом, например у реципиентов костного мозга и у пациентов с острым лейкозом, которые получают цитотоксическую XT, показатели летальности при развитии пневмонии на фоне инфекции РСВ ~60%. Лимфопения (<100/мкл) и тотальное облучение тела высокими дозами при XT → тяжелое течение болезни. Однако у пациентов с абсолютным числом лейкоцитов >1000/мкл прогрессирование до пневмонии весьма маловероятно.
В 10-50% случаев у реципиентов трансплантата легких развивается позднее осложнение РСВ-инфекции — синдром облитерирующего бронхиолита.
У младенцев без отягощенного анамнеза показатели летальности низкие, у младенцев с нарушением ритма сердца ~37%. Связь между тяжелым бронхиолитом и последующим развитием БА не доказана. У нормально развивающихся младенцев и взрослых прогноз благоприятный. У взрослых риск летального исхода на фоне РСВ ↑, чем на фоне гриппа. У госпитализированных лиц пожилого возраста показатели летальности 10%.
