Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — это группа заболеваний, характеризующихся ринореей и заложенностью носа, которые нередко сопровождаются болью в горле, чиханием, кашлем и общей слабостью. ОРВИ — одно из самых распространенных заболеваний, а его лечение требует очень больших экономических затрат, особенно с учетом пропуска занятий в школах и отсутствия на рабочем месте.
ОРВИ имеют как клинические, так и культуральные особенности. Хотя причиной этого заболевания, по-видимому, всегда является вирус, конкретный этиологический агент обычно неизвестен.
а) Этиология. Риновирусы относятся к РНК-вирусам, которые поражают эпителий ВДП. На риновирусы, вызывающие инфекции ВДП, приходится почти 1/2 всех случаев ОРВИ. На основании гомологии последовательностей >150 генотипов риновируса распределены на виды А, В, С.
Риновирусы являются значимой причиной обострений хронических бронхитов и БА. У детей грудного и раннего возрастов риновирусная инфекция может вызывать бронхиолиты. Кроме того, она является основной причиной обострения БА в детском возрасте. У пожилых пациентов, особенно тех, которые страдают заболеваниями легких, риновирусная инфекция является значимой причиной госпитализаций, пневмоний и летальных исходов.
Возбудителями ОРВИ могут быть также коронавирусы, вирусы парагриппа, РСВ, метапневмовирусы, аденовирусы, бокавирусы и вирусы гриппа (табл. 1). В некоторых случаях единственным идентифицируемым патогеном у человека с ОРВИ является бактерия, например Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis, бактерии группы стрептококка А, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, однако роль этих микроорганизмов, колонизирующих ВДП здорового человека, неясна.
Довольно часто обнаруживают более одного вируса или вирус и бактериальный патоген.
б) Эпидемиология. С возрастом показатели заболеваемости ОРВИ снижаются — ~с 6 эпизодов/год, сопровождающихся симптомами, у детей младшего возраста до ~2 эпизодов/год у взрослых. ОРВИ нередко протекают и без симптомов. Показатели заболеваемости выше у взрослых лиц, контактирующих с детьми на рабочем месте или дома, а также у детей младшего возраста, посещающих детские образовательные учреждения.
В странах с умеренным климатом случаи ОРВИ отмечаются круглый год, однако в начале осени и в конце весны наблюдают существенный рост заболеваемости. Причины сезонности риновирусной инфекции (и других ОРВИ) неясны. В странах с тропическим климатом сезонность может отсутствовать.
в) Патофизиология. Респираторные патогены распространяются от человека к человеку посредством прямого контакта с инфицированными людьми или контаминированными объектами окружающей среды, через аэрозоли с крупными или мелкими частицами. Риновирусы, вероятно, распространяются в основном посредством прямого контакта, однако последние данные указывают на возможную роль других механизмов.
Например, РСВ может распространяться или путем непосредственного контакта, или через аэрозоли с крупными частицами, а вирус гриппа, вероятно, в большей степени распространяется через аэрозоли с мелкими частицами.
ОРВИ манифестирует с поражения вирусом эпителиальных клеток носовых ходов или верхней части глотки. Грипп и аденовирусная инфекция приводят к поражению эпителия ВДП. Риновирус и РСВ, напротив, оказывают незначительное воздействие или не оказывают видимого воздействия на эпителий. Вне зависимости от гистопатологических проявлений все эти вирусы стимулируют развитие у организма-хозяина неспецифического воспалительного ответа, который, по-видимому, отвечает за многие симптомы ОРВИ.
Заложенность носа при ОРВИ, вероятно, развивается в результате усиления назального кровотока и аккумуляции крови в емкостных сосудах носовых ходов. Вовлекаются симпатические и парасимпатические пути НС. Усиление назальной секреции на фоне ОРВИ также может способствовать заложенности носа. Основной причиной ринореи является повышенная проницаемость сосудистой стенки и пропотевание сыворотки крови в назальный секрет, в результате чего образуются как транссудат, так и экссудат.
Выделения из носа на поздних стадиях заболевания связаны с повышенным образованием слизистого секрета.
При простудных заболеваниях кашель возникает в большинстве случаев и продолжается, как правило, дольше остальных симптомов. В патогенезе кашля играют роль несколько факторов: кашель может быть связан с инфекцией НДП, раздражением рецепторов ВДП при их повышенной реактивности на фоне неврологической патологии, а также раздражением глотки или трахеи отделяемым, стекающим по задней стенке глотки. Риск развития инфекции после контакта с возбудителями ОРВИ определяется, прежде всего, наличием специфических нейтрализующих АТл.
Гуморальные иммунные реакции на риновирусы, аденовирусы и вирусы гриппа защищают от последующего развития инфекции. Такая высокая частота случаев заболеваний, связанных с перечисленными вирусами, связана с большим количеством отдельных серотипов риновируса и аденовируса. Вирусы гриппа благодаря быстрому формированию мутаций поверхностных АГн ведут себя так, как будто они представлены множеством серотипов.
Вирусы парагриппа, РСВ и метапневмовирусы не вызывают защитного иммунного ответа, поэтому инфекции, связанные с этими вирусами, часто развиваются повторно, хотя ранее существовавшие АТл могут уменьшить тяжесть заболевания.
Восприимчивость к ОРВИ и патогенез заболевания зависят от множества факторов. На врожденные и адаптивные механизмы иммунитета накладываются генетическая предрасположенность, предшествующее воздействие АГн и общее состояние здоровья. Восприимчивость или частичная защита могут определяться полиморфизмом лектина, связывающего маннозу, и различных толл-подобных рецепторов. Тяжесть заболевания зависит также от воспалительных цитокинов, в том числе различных интерферонов, IL и других факторов.
Как правило, в носовых выделениях их концентрация существенно возрастает, а в сыворотке крови не изменяется. Результаты последних исследований позволяют предположить, что в этом процессе может участвовать микробиом ДП. Определенные гены и влияние эпигенетических факторов на экспрессию этих генов могут способствовать повышению уровня воспалительных цитокинов и более тяжелому течению заболеваний ДП.
Хотя конкретные механизмы до конца не ясны, исследования, которые ведутся на протяжении нескольких десятилетий, показали, что восприимчивость к ОРВИ зависит от психического здоровья. К факторам риска относят перенесенный стресс, социальную изоляцию, преобладание отрицательных эмоций и наличие в анамнезе стрессовых жизненных событий. Результаты обсервационных исследований указывают на то, что у людей, которые регулярно занимаются физкультурой и спортом, отмечается меньше эпизодов ОРВИ, и протекают они в более легкой форме.
г) Клинические проявления. Инкубационный период при ОРВИ, как правило, короткий — 2-8 дней, хотя при аденовирусной инфекции он может длиться до 13 дней. ОРВИ обычно продолжается 5-10 дней, однако ~в 25% случаев длится 2 нед. В качестве первого симптома часто указывают боль и першение в горле. Чихание также является распространенным ранним симптомом. Больше всего пациентов, как правило, беспокоят заложенность носа и ринорея, которые развиваются быстро — на 2-3-й день от начала заболевания.
Кашель обычно развивается позднее и нередко является наиболее тяжелым симптомом после разрешения простудного заболевания. Кашель после ОРВИ может продолжаться в течение нескольких недель. На вопрос о том, что их больше всего беспокоит во время простудного заболевания, пациенты чаще всего отвечают, что основное значение имеет общая слабость или неспособность выполнять повседневные дела, а не тяжесть каких-либо симптомов.
Физикальные симптомы, как правило, ограничиваются проявлениями со стороны ВДП. Врач при осмотре может обнаружить отек эпителия полости носа и усиление назальной секреции. В период заболевания цвет или консистенция выделений из носа нередко изменяются. Это не является признаком синусита или бактериальной суперинфекции. На задней стенке глотки можно обнаружить симптомы воспаления, напоминающие стрептококковый фарингит. Может быть приступообразный кашель или сухие свистящие хрипы.
д) Диагностика. Дифференциальная диагностика (ДД) ОРВИ включает неинфекционные расстройства, а также другие инфекции ВДП. Симптомокомплекс аллергического ринита сходен с симптомокомплексом ОРВИ, однако наличие зуда в области носа или конъюнктивы указывает на аллергическую природу заболевания. Большинство пациентов могут отличить эти заболевания с высокой степенью достоверности.
Неосложненные инфекции ВДП сопровождаются вовлечением околоносовых пазух. Часто бывает нелегко отличить бактериальный синусит, развившийся на фоне ОРВИ, от неосложненной ОРВИ. Персистирование симптомов поражения носоглотки и околоносовых пазух >10 дней без улучшения или в сочетании с болью в верхнечелюстной пазухе с одной стороны и гнойным отделяемым из нее позволяют предположить наличие бактериального синусита, отвечающего на АБТ.
При более тяжелых симптомах — быстром начале, лихорадочном состоянии, головных или мышечных болях в сочетании с болями в горле или кашлем — можно диагностировать гриппоподобное заболевание. Вирус гриппа чаще является возбудителем гриппоподобного заболевания, чем другие патогены. Однако к такому более тяжелому варианту ОРВИ может приводить любой из вирусов, вызывающих это заболевание.
Рутинные методы лабораторных исследований неэффективны в отношении диагностики или определении тактики лечения ОРВИ. Хотя эти методы, особенно ПЦР, позволяют обнаружить вирусные патогены, вызывающие ОРВИ, клиническая значимость этих исследований невелика. Клиническая значимость определения общего числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, а также РОГК и КТ легких или околоносовых пазух не была доказана. При наличии экссудативного фарингита, увеличения шейных ЛУ и лихорадки целесообразно выполнение экспресс-теста на стрептококковый фарингит.
Видео диагностика и лечение гриппа. Д.м.н., профессор Н.Ю. Пшеничная
