Контрольные вопросы по пневмоцистной пневмонии у пациента в терапии
1. Мужчина, 47 лет, без предшествующих заболеваний, обратился с жалобами на одышку, сухой кашель и повышение ТТ до 39,4 °C на протяжении 2 нед. При физикальном обследовании отметили тахипноэ, при аускультации легких сухих и влажных хрипов не обнаружили; при осмотре слизистой оболочки ротовой полости выявили признаки кандидоза. РОГК и пульс-оксиметрия пациента в норме. Какое из следующих утверждений верно?
A. Нормальные РОГК и пульсоксиметрия позволяют исключить диагноз пневмоцистной пневмонии.
B. КТ ГК может помочь в диагностике пневмоцистной пневмонии, поскольку на ней фактически всегда обнаруживают патологические изменения даже при нормальных результатах РОГК.
C. Положительная ПЦР на пневмоцисты окончательно подтверждает диагноз пневмоцистной пневмонии, поскольку специфичность ПЦР достигает 100%.
D. Посев индуцированной (но не отхаркиваемой) мокроты на агар Сабуро позволяет подтвердить диагноз пневмоцистной пневмонии в течение 2-3 дней.
E. Бронхоскопия с получением жидкости бронхоальвеолярного лаважа помогает при диагностике пневмоцистной пневмонии, однако обладает низкой чувствительностью (40-50%); открытая биопсия легкого требуется для подтверждения диагноза пневмоцистной пневмонии у 50% пациентов.
Ответ В. С учетом симптомов и наличия кандидоза у данного пациента, вероятно, недиагностированная ВИЧ-инфекция и пневмоцистная пневмония. У обращающихся за МП пациентов с пневмоцистной пневмонией РОГК, показатели пульсоксиметрии и раО2 могут быть в норме. Даже у пациентов с нормальной РОГК на КТ ГК обязательно будет выявлена инфильтрация (см. рис. 2).
Анализы на основе ПЦР обладают высокой чувствительностью, однако их специфичность не достигает 100%, поскольку они также могут быть положительными у лиц, колонизированных или субклинически инфицированных пневмоцистами, но при этом не страдающих пневмоцистной пневмонией и не требующих назначения специфической антипневмоцистной терапии.
Пневмоцисты не выявляются при посеве, поэтому окончательная диагностика зависит от прямого обнаружения микроорганизма в клинических образцах (обычно в индуцированной мокроте или жидкости бронхоальвеолярного лаважа). Бронхоскопия с проведением бронхоальвеолярного лаважа обладает чувствительностью >90% в отношении пневмоцистной пневмонии и обычно является процедурой, позволяющей окончательно подтвердить данный диагноз.
До эпидемии СПИДа и подтверждения пользы бронхоскопии открытая биопсия легких зачастую требовалась для постановки диагноза, однако сегодня она применяется редко; в большинстве случаев отрицательных результатов бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважом достаточно для исключения пневмоцистной пневмонии.
2. Ранее употреблявшая в/в наркотические вещества 25-летняя женщина обратилась за МП с жалобами на лихорадку и сухой кашель в течение 1 нед. При РОГК выявлена диффузная двухсторонняя инфильтрация. На момент осмотра показатель раО2 в покое составил 96 мм рт.ст., альвеолярно-артериальный градиент = 15 мм рт.ст. Экспресс-тест на ВИЧ положительный.
При окрашивании индуцированной мокроты обнаружены пневмоцисты; была начата терапия триметопримом-сульфаметоксазолом (2 таблетки в двойной дозировке 3 р/сут). Пациент выписан, но подлежит амбулаторному наблюдению в клинике. Спустя три дня она возвращается, жалуясь на нарастающую одышку при ходьбе. Показатель раО2 в покое снизился до 86 мм рт.ст., альвеолярно-артериальный градиент 30 мм рт.ст. Определите наиболее надлежащую тактику ведения пациентки.
A. Прекратить прием триметоприма-сульфаметоксазола и назначить пентамидин.
B. Прекратить прием триметоприма-сульфаметоксазола и назначить [клиндамицин + примахин].
C. Провести бронхоскопию для исключения иных инфекций, провести диагностику на предмет ТЭЛА.
D. Начать терапию преднизоном в дозе 40 мг/сут в дополнение к триметоприму-сульфаметоксазолу.
E. Продолжить лечение триметопримом-сульфаметоксазолом; коррекции терапии не требуется.
Ответ Е. Ухудшение оксигенации на 3-4-й день после начала терапии встречается часто у пациентов с пневмоцистной пневмонией и не означает клиническую неэффективность. Таким образом, на данный момент нет причин менять терапию на альтернативные схемы, а также осуществлять поиск альтернативных диагнозов.
Хотя преднизон продемонстрировал уменьшение частоты ухудшения оксигенации у пациентов с пневмоцистной пневмонией, в крупном РКИ было установлено, что клиническая польза в отношении уменьшения выраженности ДН и улучшения выживаемости была ограниченной у пациентов со среднетяжелой и тяжелой пневмоцистной пневмонией (раО2 <70 мм рт.ст. или альвеолярно-артериальный градиент >35 мм рт.ст.). Кроме того, добавление преднизона по прошествии 3 дней специфической антипневмоцистной терапии не сопровождается какой-либо пользой.
Алгоритм диагностики пациентов с подозрением на пневмоцистную пневмонию
3. Мужчина, 38 лет, у которого недавно был обнаружен кандидозный стоматит, поступил с лихорадкой и сухим кашлем. У него диагностирована ВИЧ-инфекция с пневмоцистной пневмонией и начата терапия триметопримом-сульфаметоксазолом. Он хотел бы начать вскоре прием ЛП против ВИЧ. Как следует назначить ему комбинированную АРВТ?
A. АРВТ назначают спустя 2 мес после прекращения антипневмоцистной терапии.
B. АРВТ назначают немедленно, если ВН ВИЧ в плазме >100 000 копий/мл, либо спустя 2 мес после прекращения антипневмоцистной терапии, если ВН ВИЧ в плазме <100 000 копий/мл.
C. Время начала АРВТ базируется на числе CD4-клеток. Если число CD4-клеток <350/мкл, АРВТ следует начать в пределах 1 мес по завершении терапии. Если число CD4-клеток >350/мкл, терапию можно отсрочить до тех пор, пока число клеток не уменьшится ниже этого уровня.
D. По возможности начинают АРВТ в течение 2 нед после начала антипневмоцистной терапии.
E. Не начинают АРВТ, пока РОГК не нормализуется, с целью сведения к минимуму риска развития воспалительного синдрома восстановления иммунитета.
Ответ D. РКИ у пациентов с оппортунистической инфекцией, 63% из которых страдали пневмоцистной пневмонии, позволило установить, что начало АРВТ в ранние сроки (~12 дней) по сравнению с более поздними сроками (~45 дней) после начала терапии по поводу оппортунистических инфекций приводит к уменьшению риска прогрессирования СПИДа и смерти.
У пациентов с пневмоцистной пневмонией АРВТ следует начинать независимо от числа CD4-клеток или ВН, поскольку в любом случае у них отмечается тяжелое поражение иммунной системы; без АРВТ или антипневмоцистной ХПр эти лица находятся в группе высокого риска рецидива пневмоцистной пневмонии. Стоит отметить, что у большинства пациентов с пневмоцистной пневмонией число CD4-клеток составляет <200/мкл.
Хотя при пневмоцистной пневмонии зарегистрированы случаи синдрома воспалительного восстановления иммунитета, частота его относительно мала, и он редко угрожает жизни; в ранее представленном РКИ частота этого синдрома у пациентов с пневмоцистной пневмонией составила 7,3%.
4. У пациента, перенесшего трансплантацию почки 6 мес назад и получающего хроническую иммуносупрессивную терапию микофенолата мофетилом, циклоспорином и преднизоном, диагностирована пневмоцистная пневмония. Это четвертый реципиент трансплантата почки, у которого за прошедший год диагностирована пневмоцистная пневмония. Реципиенты трансплантата почек в данной МО не получают стандартную антипневмоцистную ХПр, поскольку за предшествующие 10 лет не было отмечено ни одного случая пневмоцистной пневмонии. Какова наилучшая стратегия для прекращения данной вспышки пневмоцистной пневмонии?
A. Пациента помещают в условия респираторной изоляции для профилактики распространения возбудителя другим реципиентам трансплантатов.
B. Проводят очистку стен, пола и потолка палат пациентов в МО хлорной известью для устранения источника пневмоцист.
C. Пациентам, находящимся в группе риска инфицирования, назначают мытье рук антисептическим раствором повидон-йода для сведения к минимуму колонизации пневмоцистами.
D. Начинают ХПр триметопримом-сульфаметоксазолом у всех реципиентов на протяжении >6 мес у пациентов из группы высокого риска (например, лиц, которым требуется дополнительная иммуносупрессия по поводу отторжения трансплантата).
Е. Начинают ХПр [клиндамицин + пириметамин] у всех реципиентов из группы высокого риска на протяжении >4 мес (например, лиц, которым требуется дополнительная иммуносупрессия по поводу отторжения трансплантата).
Ответ D. Вспышки пневмоцистной пневмонии зарегистрированы в нескольких МО, выполняющих трансплантации почек, в течение последних 10 лет. Как отмечено в исследованиях молекулярного типирования, эти вспышки в МО обусловлены одним штаммом или ограниченным рядом штаммов пневмоцист. Это четко подразумевает недавнюю передачу инфекции и ее потенциальный внутрибольничный характер. Современные данные говорят о том, что пневмоцисты передаются от человека к человеку через ДП.
Отсутствуют сведения в пользу резервуара инфекции в окружающей среде, то есть очистка помещений не позволит устранить источники инфекции. Хотя колонизация или субклинические пневмоцистные инфекции ДП обнаруживаются при помощи чувствительных методик на основе ПЦР, отсутствуют доказательства колонизации кожи, то есть мытье рук антисептическим раствором повидон-йода не устранит потенциальные резервуары данного специфического микроорганизма.
Хотя респираторная изоляция для профилактики распространения пневмоцист и выглядит логичной, отсутствуют данные в пользу эффективности данной стратегии в отношении устранения вспышки. Инфекция может распространяться в течение инкубационного периода, который на животных моделях может длиться 8-12 нед до развития тяжелой пневмонии. Эффективность [клиндамицин + пириметамин] в лечении или ХПр пневмоцистной пневмонии не была установлена.
Триметоприм-сульфаметоксазол является высокоэффективным ЛП для антипневмоцистной ХПр, и назначение ХПр данным ЛП позволило успешно прерывать вспышки пневмоцистной пневмонии, зарегистрированные по сегодняшний день.
5. Женщина, 35 лет, поступила с жалобами на головную боль и слабость в правой руке. На МРТ ГМ обнаружены многочисленные очаги с кольцевидным усилением. Анализ на IgG против токсоплазмы положительный, но анализ на IgM отрицательный. ПЦР ЦСЖ положительная на токсоплазму. Ее анализ на ВИЧ положительный; исходные лабораторные показатели: число CD4-клеток — 27/мкл, ВН ВИЧ — 42 500 копий/мл.
Пациент отметила, что получала триметоприм-сульфаметоксазол много лет назад по поводу ИМП, и считает, что тогда у нее развилась сыпь в локтевой области, но, несмотря на это, курс терапии она закончила. Начато лечение токсоплазмоза ЦНС по схеме [пириметамин + сульфадиазин + кальция фолинат (Лейковорин)]. Какую антипневмоцистную ХПр следует назначить данному пациенту?
A. Специфическая антипневмоцистная ХПр не требуется.
B. Начинают терапию дапсоном (100 мг/сут), поскольку у нее может присутствовать аллергия на триметоприм-сульфаметоксазол.
C. Начинают терапию атоваквоном (1500 мг/сут), поскольку у нее может присутствовать аллергия на триметоприм-сульфаметоксазол, а у пациентов с аллергией на сульфаниламиды зачастую отмечается аллергия на дапсон.
D. Начинают терапию азитромицином (1200 мг/нед) для обеспечения ХПр пневмоцистной инфекции и инфекций, обусловленных комплексом Mycobacterium avium.
E. Начинают терапию триметопримом-сульфаметоксазолом, по 1 таб в двойной дозировке/сут; ЛП заменяют на дапсон при развитии сыпи.
Ответ А. Данная ВИЧ-положительная пациентка с тяжелой иммуносупрессией, страдающая токсоплазмозом, находится в группе высокого риска развития пневмоцистной пневмонии с учетом ее числа CD4-клеток. Хотя она описывает возможную сыпь, появившуюся в ходе предшествующей терапии триметопримом-сульфаметоксазолом, ограниченная локтевыми областями сыпь не характерна для лекарственной реакции, а реакции на сульфаметоксазол (компонент, наиболее часто связанный с реакциями на триметоприм-сульфаметоксазол) редко носят немедленный или жизнеугрожающий характер.
Таким образом, терапия сульфаниламидным ЛП не является противопоказанной, и пациенту была начата терапия [пириметамин + сульфадиазин + кальция фолинат (Лейковорин)] по поводу токсоплазмоза.
Пириметамин и сульфадиазин действуют на те же ферменты, что и триметоприм и сульфаметоксазол (дигидрофолатредуктаза и дигидроптероатсинтаза соответственно), а исследования показали, что пациенты, получающие [пириметамин + сульфадиазин + кальция фолинат (Лейковорин)], находятся в группе низкого риска развития пневмоцистной пневмонии; таким образом, дополнительная ХПр не требуется.
Хотя у данного пациента следует начать ХПр азитромицином вследствие низкого числа CD4-клеток, этот ЛП не изучался в качестве антипневмоцистного ЛС; таким образом, дополнительная ХПр пневмоцистной инфекции потребовалась бы при наличии к ней показаний.
