Контрольные вопросы по тактике при жалобе пациента на органы дыхания - кратко с точки зрения терапии
1. Что из следующего является верным относительно эозинофильного бронхита?
A. Состояние улучшается при применении бронходилататора.
B. Он не ассоциируется с гиперчувствительностью ДП.
C. В мокроте отсутствуют эозинофилы.
D. Кашель не меняется при вдыхании кортикостероидов.
E. Имеется два эпизода кровохарканья в анамнезе.
Ответ В. Эозинофильный бронхит связан с присутствием эозинофильного инфильтрата в тканях ДП. Он не связан со сверхчувствительностью ДП, как при БА. Есть реакция на вдыхаемые кортикостероиды.
2. Женщина 53 лет проходит повторное обследование в связи с кашлем в течение целого года. Кашель сухой, появляется днем и ночью, провоцируется разговором, смехом и вдыханием холодного воздуха. Результаты тестирования функции легких нормальные.
Кашель не реагирует на надлежащую терапию БА, включающую ингаляции кортикостероидов и β-агонистов короткого действия. В анамнезе АГ, гиперлипидемия, курение (10 пачка/лет, в настоящее время курит по полпачки в день). Утверждает, что не было легочных болезней, атопии, ринитов, ГЭРБ, дисфагии или обструктивного ночного апноэ.
Физикальное обследование выявило двустороннюю крепитацию в базальных отделах легких и отеки стоп. Обследование сердца и БП не показали ничего особенного. Дальнейшее обследование, включающее импедансометрию и манометрию пищевода, ничего не дало. Какое из следующих обследований будет разумно провести для этой пациентки?
A. КТ высокого разрешения ГК.
B. КТ пазух носа.
C. Бронхоскопия.
D. ЭхоКГ.
E. Видеоисследование глотания.
Ответ D. При кашле с двусторонней крепитацией в базальных отделах легких и отеками стоп вероятной причиной может быть заболевание сердца. Следует проверить уровень натрийуретического пептида, но ЭхоКГ будет необходима для определения функционального состояния сердца и исключения наличия аномалий в желудочках, которые могут быть пропущены при врачебном осмотре.
Необходима РОГК до проведения КТ для исключения других причин крепитации, таких как интерстициальная болезнь легких. В анамнезе пациентки нет таких заболеваний, как атопия или риниты, поэтому КТ синусов не показана. Кашель из-за проблем с дыханием обычно не связан с отеком стоп. В анамнезе также нет дисфагии, поэтому видеоисследование глотания не будет следующим шагом в диагностике.
Поскольку подозреваются причины, связанные с проблемами в сердце, то бронхоскопия в данном случае не показа.
3. У 60-летнего мужчины появилась одышка при ФН, начавшаяся ~2 мес назад. Он отрицает боль в груди, кашель и свистящее дыхание, но признает, что иногда испытывает стеснение в груди, особенно по ночам. У него в анамнезе нет ССЗ, заболеваний легких или СД. У него 30-летняя история курения сигарет, но он бросил пять лет назад. Он ежедневно принимает лекарства от гипертонии и ГЭРБ.
Он не занимается спортом регулярно. Его ИМТ составляет 36 кг/м2. При физикальном осмотре его кровяное давление составляет 140/88, а другие жизненно важные показатели и обследование в норме. Тесты функции легких показывают снижение ОФВ1 и сохранение ФЖЕЛ при соотношении ОФВ1/ФЖЕЛ 65%, что соответствует ограничению воздушного потока. РОГК, ОАК, ЭКГ и уровень BNP в норме. Каков следующий подходящий шаг в обследовании этого пациента?
A. ЭхоКГ.
B. Пульсоксиметрия при ходьбе (тест с 6-минутной ходьбой).
C. Тредмил-тест.
D. КТ ГК высокого разрешения.
E. Холтеровский мониторинг в течение 24 ч.
Ответ В. У этого пациента, вероятно, ХОБЛ, проявляющаяся одышкой при ФН. Ее основным фактором риска является курение сигарет. Наличие гипертонии, ожирения и недостатка физических упражнений может указывать на ССЗ в качестве второй и, возможно, способствующей причины. Нормальные BNP и ЭКГ снижают вероятность первичного сердечного заболевания, но не исключают его.
Анемия исключается при нормальном общем анализе крови. ХОБЛ является вероятным диагнозом, и кислородное тестирование для исключения гипоксемии является лучшим первым тестом, и этот тест также может объяснить его гипертонию. Вероятно, потребуется дополнительное обследование, если тест с 6-минутной ходьбой не даст результатов.
4. 17-летняя женщина с атопией в анамнезе и аллергическим ринитом жалуется на свистящее дыхание продолжительностью 3 мес. Свист при дыхании возникает в основном днем во время игры в футбол, вызывается холодным воздухом и физическими упражнениями и не реагирует на 6-недельный курс ингаляционных кортикостероидов и [3-агонистов короткого действия. Она отрицает стеснение в груди, боль в груди или наличие в анамнезе заболеваний легких или ССС.
В ее анамнезе отмечаются аллергии на пыль, многочисленные сорняки, травы и шерсть животных. У нее постоянный ринит, при котором она ежедневно промывает нос изотоническим раствором натрия хлорида и использует интраназальные кортикостероиды. Физикальный осмотр выявил нормальные показатели жизнедеятельности и эритему ВДП без носовых полипов. Остальная часть физикального обследования проходит нормально, хрипов не обнаружено. Тесты функции легких, РОГК и исследование легких с провокационной пробой с метахолином в норме. Каков следующий шаг в обследовании этой пациентки?
A. КТ синуса.
B. КТ ГК с высоким разрешением.
C. Прямая ларингоскопия после ФН.
D. ЭхоКГ.
E. Бронхоскопия с биопсией.
Ответ С. Эти данные предполагают дисфункцию голосовых связок, проявляющуюся в виде хрипов, связанных с ФН. Свистящее дыхание на фоне ринита и ФН указывает на воспаление ДП (верхних, нижних или обоих) в качестве наиболее вероятного диагноза. Поскольку пациентка не отреагировала на терапию БА, а реакция на метахолин отрицательная, БА крайне маловероятна. Учитывая ринит, следующим подходящим шагом является оценка ВДП для исключения дисфункции голосовых связок во время эпизода свиста.
5. 46-летний мужчина жалуется на кашель, из-за которого в течение последних двух дней выделяется мокрота с прожилками крови. Сопутствующие симптомы включают ринорею, заложенность носа и субъективную лихорадку. По его оценкам, общий объем кровопотери составляет менее одной столовой ложки. История болезни ничем не примечательна.
Он не курит сигареты и в последнее время не путешествовал, у него не снижалась МТ и он не испытывал ночной потливости. Его жизненные показатели находятся в пределах нормы, и пациент, по-видимому, дышит спокойно, за исключением прерывистого кашля. Во время посещения офиса кровь не вырабатывается. Исследование легких выявляет усиление голосового дрожания с усилением дыхательных шумов и эгофонии в правой нижней части ГК. Осмотры носа, ротоглотки, ССС и БП ничем не примечательны.
Кровяное давление в норме, а РОГК выявляет пневмонию правой нижней доли. Каков следующий шаг в обследовании этого пациента?
A. КТ ГК с высоким разрешением.
B. Эмболизация бронхиальной артерии.
C. Лечение вдыханием бронходилататоров.
D. Лечение АБ.
E. ЭхоКГ.
Ответ D. У пациента кровохарканье с небольшим количеством крови с отсутствием видимых признаков сердечно-легочных заболеваний. Кровохарканье наиболее вероятно по причине инфекционной внебольничной пневмонии. Он должен получить лечение АБ с последующей контрольной РОГК через 6-8 нед. Если кровь в мокроте не исчезнет, то следует назначить КТ ГК с высоким разрешением для выяснения других возможных причин, таких как злокачественное заболевание или бронхоэктаз.
