1. Мужчина 58 лет с жалобами на кашель при ФН. ИМТ — 42. Уровень Hb — 14 г/дл. Нормальные результаты спирометрии и отрицательная проба с бронходилататором. DLCO — 144% от должного значения. Какой из следующих тестов целесообразно выполнить:

A. Бронхоальвеолярный лаваж для выявления макрофагов, нагруженных гемосидерином.
B. ЭхоКГ для исключения внутрисердечного шунтирования.
C. Количественная оценка мутации JAK2.
D. Провокация метахолином.
E. Измерение уровня Hb Р₅₀.

Ответ D. Наиболее вероятная причина повышенной DLCO — ожирение или БА. Поиск более редких причин повышенной DLCO не требуется. Бронхоальвеолярный лаваж может быть полезен при клинических признаках легочного кровотечения.
ЭхоКГ может выявить шунтирование крови слева направо, что редко приводит к повышению DLCO. Мутация JAK2 ассоциируется с истинной полицитемией, но у этого пациента нет полицитемии.

2. Пациент 61 года, в прошлом курящий (40 пачка/лет), жалуется на одышку и кашель. При исследовании функции легких выявлены нормальные результаты спирометрии и бодиплетизмографии. Обнаружено только уменьшение DLCO. Наиболее обоснован следующий тест:

A. ЭхоКГ.
B. Катетеризация правых камер сердца.
C. КТ ГК с высоким разрешением.
D. Измерение максимальных респираторных давлений.
E. Бронхоальвеолярный лаваж для выявления макрофагов, нагруженных гемосидерином.

Ответ С. Так как изолированное уменьшение DLCO часто вызвано эмфиземой или фиброзом (или их сочетанием), то лучший метод диагностики — КТ. Нарушения легочного кровообращения (например, легочная гипертензия) реже приводят к изолированному уменьшению DLCO.
Поэтому ЭхоКГ и катетеризация правых камер менее актуальны, хотя и могут быть полезны для некоторых пациентов. DLCO может снижаться при мышечной слабости, но при этом уменьшаются и объемы легких. Наличие в бронхоальвеолярном лаваже >20% макрофагов, нагруженных гемосидерином, указывает на диффузное альвеолярное кровотечение. Оно редко приводит к повышению DLCO.

3. Пациент 53 лет с седловидной деформацией носа, никогда не курил. Жалуется на сильную одышку и сухой кашель. Результаты исследования функции легких следующие:

У больного периодически возникают боль и покраснение кожи в области ушных раковин, рефрактерные к АБ, но купирующиеся назначением ГКС. Какой из следующих тестов наиболее обоснован?

A. Провокация метахолином.
B. Измерение максимальных респираторных давлений.
C. Измерение бронхиального сопротивления.
D. Визуализация центральных ДП (бронхоскопия или динамическая КТ).
E. Измерение содержания оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Ответ D. У пациента рецидивирующий полихондрит. Нарушения дыхания вызваны динамическим коллапсом центральных ДП из-за хондромаляции трахеи и бронхов. Кривая «поток-объем» имеет характерное уплощение, в отличие от кривой с выемкой, характерной для БА и ХОБЛ. Инспираторные потоки при этом в норме. Признаков гиперреактивности бронхов у пациента нет.
Поэтому провокация метахолином дает мало полезной информации и может быть небезопасной при такой выраженности обструкции. Маловероятно, что максимальные дыхательные давления будут изменены. Бронхиальное сопротивление будет высоким, но это ничего не добавит для диагностики. Содержание выдыхаемого оксида азота повышено у пациентов с эозинофильным воспалением ДП, и в данном случае отклонение от нормы маловероятно.

4. У пациента с легкой обструкцией по данным спирометрии отмечено уменьшение МВЛ, непропорциональное степени снижения ОФВ₁. Какой из тестов будет наименее полезен для диагностики?

A. Максимальные респираторные давления.
B. Кривая «поток-объем» при форсированном вдохе.
C. Кардиореспираторный нагрузочный тест.
D. Исследование бронхиального сопротивления.
E. Тщательное изучение протокола спирометрии с оценкой воспроизводимости данных при повторных дыхательных маневрах и изучение комментариев медперсонала о поведении пациента при выполнении теста.

Ответ С. Непропорциональное уменьшение МВЛ легких может быть вызвано инспираторной обструкцией, мышечной слабостью или некачественно выполненным тестом. Существует высокая вероятность отклонений от нормы по результатам кардиореспираторного нагрузочного теста независимо от вызвавшей их причины. Остальные четыре опции могут обеспечить более специфичную диагностическую информацию.

5. Мужчина 34 лет проходит обследование по поводу одышки и общей слабости. Результаты обследования: общая емкость легких — 62% от должной; ФЖЕЛ — 40%; ОФВ₁ — 36%; ОФВ₁/ФЖЕЛ — 0,90%; DLCO — 60%. Кривая «поток-объем» на выдохе показана ниже.

Какой из следующих тестов наиболее обоснован?

A. Максимальные респираторные давления.
B. Бронхиальное сопротивление.
C. Провокация метахолином.
D. Кардиореспираторный нагрузочный тест.
E. Исследование газового состава артериальной крови.

Ответ А. Выпуклая форма кривой «поток-объем» у взрослого человека говорит о мышечной слабости или некачественно выполненном тесте. У пациента с рестрикцией непропорциональное снижение ФЖЕЛ по сравнению с общей емкостью легких может быть вызвано мышечной слабостью. У этого пациента миопатия.
Альтернативные варианты: ограничения экскурсии ГК, некачественно выполненный дыхательный маневр или скрытая бронхообструкция. Наиболее полезное исследование для этого пациента — измерение максимальных респираторных давлений. Это станет основанием для направления на консультацию к неврологу. Бронхиальное сопротивление при такой кривой «поток-объем» вряд ли будет повышенным. Клинических данных в пользу БА недостаточно.
При кардиореспираторном тесте будут выявлены отклонения от нормы, но их причина может быть неизвестна. Газовый состав артериальной крови при нервно-мышечных расстройствах в норме до момента резкого снижения ОФВ₁ и ФЖЕЛ. После этого развивается гиперкапния — признак ДН.

6. Женщина 40 лет направлена на повторное обследование с целью верификации диагноза БА. Пациентка никогда не курила. Симптомы появились после госпитализации из-за автомобильной аварии 10 лет назад. Бронходилататоры и ИГКС не облегчали ее самочувствия. Ниже данные первой спирометрии.

Какой из следующих тестов наиболее обоснован?

A. КТ ГК.
B. Содержание выдыхаемого оксида азота.
C. Провокация метахолином.
D. Ларингоскопическое обследование ВДП.
E. Исследование мокроты на наличие кристаллов Шарко-Лейдена и спиралей Куршмана.

Ответ D. У пациентки стеноз трахеи, сформировавшийся из-за длительной интубации или трахеостомии после автокатастрофы. КТ ГК не всегда выявляет стеноз трахеи. Исследование выдыхаемого оксида азота, результат провокации метахолином и результаты исследования мокроты на наличие кристаллов Шарко-Лейдена и спиралей Куршмана используют для диагностики БА. Но кривая «поток-объем» имеет вид, характерный для стеноза трахеи, а не для БА.
Очевидные признаки стеноза трахеи на кривой «поток-объем» подчеркивают необходимость выполнения спирометрии всем больным с подозрением на обструктивные расстройства, такие как БА или ХОБЛ.
Предлагаемая интерпретация. Тест патологический. Пониженные ОФВ₁ и МВЛ, а также форма кривых «поток-объем» на вдохе и выдохе указывают на тяжелую фиксированную обструкцию ВДП. Нет клинического ответа на введение бронходилататора. Незначительно снижена DLCO, что отражает известные изменения паренхимы и сосудистого русла. Объемы легких и сатурация кислородом в норме.

7. Мужчина 80 лет, перенесший 16 лет назад пневмонэктомию по причине рака легкого. У него тяжелый аортальный стеноз и тяжелое поражение КА. Перед аортальной вальвулопластикой выполнено исследование функции легких.

Как интерпретировать эти результаты?

A. Легкая рестрикция.
B. Тяжелая рестрикция.
C. Рестрикция от легкой до тяжелой степени.
D. Тяжелые смешанные изменения: обструкция/рест-рикции.
E. Тяжелые сложные рестриктивные нарушения.

Ответ Е. Данный пример — хорошая иллюстация дилеммы, возникающей при традиционном подходе к градации рестрикции. Называть ее легкой на основании общей емкости легких или тяжелой на основании ФЖЕЛ или совместить разные градации в определении «от легкой до тяжелой степени»? Когда снижение общей емкости легких и ФЖЕЛ отличается на >10%, присутствует еще один процесс, утяжеляющий рестрикцию. В данном случае наблюдается комбинация последствий пневмоэктомии, СН и мышечной слабости.
Предлагаемая интерпретация. Тест патологический. Сложная рестрикция. На рестриктивный процесс указывает легкое снижение общей емкости легких. Непропорционально тяжелое снижение ЖЕЛ и ОФВ₁ говорит о наличии дополнительного процесса.
Это может быть ограничение экскурсии ГК, мышечная слабость, плохое качество дыхательного теста, СН или скрытая бронхиальная обструкция. DLCO (с поправкой на Hb) существенно снижена, что соответствует легочному паренхиматозному или сосудистому процессу или анемии. Результаты пульсоксиметрии в норме и в покое, и во время ФН.

8. Женщина 52 лет с первичным билиарным циррозом, СД-2 и умеренной персистирующей БА обследована в связи с нарастающей одышкой.

Как интерпретировать результаты обследования?

A. Умеренная рестрикция.
B. Умеренная обструкция.
C. Некачественно выполненный тест.
D. Неспецифические изменения.
E. Сложные рестриктивные нарушения.

Ответ D. Полученные результаты не удовлетворяют критериям обструкции (по причине нормального соотношения ОФВ₁/ФЖЕЛ) и рестрикции (по причине нормальной общей емкости легких). Повторные попытки выполнения маневра характеризуются высокой воспроизводимостью с разницей между наилучшими результатами <150 мл, что подвергает сомнению идею о плохом сотрудничестве пациента и некачественно выполненном тесте.
Результаты обследования не укладываются в критерии сложных рестриктивных нарушений; хотя % ФЖЕЛ по отношению к должной величине существенно меньше, чем для общей емкости легких (она не выходит за рамки нормы). Такой неспецифический паттерн впервые описан в 2009 г. и детально охарактеризован в 2011 г. Ранее считалось, что такой паттерн — один из вариантов бронхиальной обструкции, его часто связывали с обструктивными нарушениями, такими как БА у данной пациентки.
Но в 30-40% случаев выявляют не обструкцию, а некоторые варианты ограничения экскурсии ГК, вызванные ожирением, мышечной слабостью или деформацией ГК. У этой пациентки для уточнения природы неспецифических изменений было измерено бронхиальное сопротивление, которое оказалось очень высоким. Форма кривой «поток-объем» и положительная реакция на бронходилататор свидетельствуют об обструктивном процессе.
Предлагаемая интерпретация. Патологический тест. ФЖЕЛ и ОФВ₁ умеренно снижены при нормальной общей емкости легких и соотношении ОФВ₁/ФЖЕЛ, что соответствует неспецифическим нарушениям. Форма кривой «поток-объем», повышенное бронхиальное сопротивление и увеличение воздушного потока после бронходилататора говорят о частично обратимых обструктивных нарушениях. DLCO и результаты пульсоксиметрии в покое и при нагрузке в норме.

9. Мужчина 62 лет жалуется на одышку при ФН, обследуется по поводу гематурии, ИБС, заболевания периферических артерий с ишемической язвой стопы и СД-2. Он выкуривал по пачке сигарет в день в течение 40 лет, бросил курить 7 лет назад.

Какой тест будет наиболее полезным?

A. КТ ГК.
B. Ночная пульсоксиметрии.
C. Кардиореспираторный нагрузочный тест.
D. Исследование газового состава артериальной крови.

Ответ В. КТ ГК не показана исходя из данных тестирования функции легких. Она была выполнена с целью скрининга рака легких. Как и у многих жителей Среднего Запада США, у этого пациента есть несколько очажков в легких неопределенного характера, за которыми следует наблюдать.
Кардиореспираторный нагрузочный тест (в случае его проведения) может выявить низкую толерантность к нагрузке, а также признаки ишемии миокарда, но он не проводился из-за наличия ишемической стопы. Вместо этого провели радиоизотопный стресс-тест. Он не выявил признаков стресс-индуцированной ишемии или перенесенного ИМ. Размеры и функция ЛЖ в норме. У пациента нет признаков гипоксемии, а гиперкапния маловероятна при нормальных данных спирометрии.
Поэтому газы артериальной крови не исследовались. Ночная пульсоксиметрия выявила частые эпизоды снижения сатурации, имеющие особенности, характерные для изменений в фазе быстрого сна. У пациента тяжелый СОАС, о чем свидетельствует зубчатая (пилообразная) форма кривой «поток-объем», она ассоциирована с двукратным увеличением вероятности СОАС по сравнению со ЗЛ.
Предлагаемая интерпретация. Количественные результаты спирометрии, DLCO и пульсоксиметрии в норме. Но пилообразная форма кривой «поток-объем» указывает на избыточность ткани в стенках верхних дыхательных путей. Она связана с возникновением храпа и угрозой развития СОАС.

10. Женщина 58 лет, курящая (40 пачка/лет) с тяжелой одышкой и зависимостью от кислорода.

Наиболее вероятная причина аномалии?

A. Эмфизема.
B. Фиброз легких.
C. Обе: А и В.
D. Первичная легочная гипертензия.

Ответ А. Отмечено снижение DLCO, что часто бывает у пациентов с эмфиземой или легочным фиброзом или их сочетанием. Сочетание эмфиземы и фиброза легких — известный феномен, часто встречается у бывших и настоящих курильщиков. Особенность такого сочетания — усиление эластической отдачи легких, вызванное фиброзом. Это компенсируется ослаблением, вызванным эмфиземой. Такая взаимная компенсация может привести к поддержанию проходимости ДП и нормальной форме кривой «поток-объем», как в этом случае.
В других случаях могут превалировать либо рестриктивные, либо обструктивные нарушения. Оба процесса ухудшают газообмен, результатом чего становится резкое снижение DLCO, как и в данном случае. У этой пациентки диагностирован диффузный фиброз с формированием «сотового легкого» в сочетании с эмфизематозными изменениями, преимущественно выраженными в верхних долях.
Предлагаемая интерпретация. Патологический тест. Общая емкость легких, ОФВ₁, ФЖЕЛ, ОФВ₁/ФЖЕЛ и МВЛ находятся в пределах нормальных значений или на приемлемом уровне. DLCO существенно снижена, что может быть следствием эмфиземы, изменений сосудистого русла или паренхимы легких. Сатурация кислородом несколько снижена в состоянии покоя и значительно падает при нагрузке.

- Вернуться в оглавление раздела "Терапия"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.12.2024