Кровохарканье (гемофтиз) — это отхаркивание крови из паренхимы легких или ДП. Кровохарканье может быть скудным, только с наличием ярко-красных прожилок крови в мокроте, или обильным, с выделением большого объема крови. Массивное кровохарканье, которое определяется как отхаркивание >600 мл крови за 24-48 ч, может наблюдаться у 3-10% пациентов с кровохарканьем. Темно-красные сгустки также могут отхаркиваться, когда кровь присутствует в легких в течение нескольких дней.
Ложное кровохарканье, заключающееся в отхаркивании крови из источника, отличного от НДП, может вызвать диагностическую путаницу, когда пациенты не могут четко описать источник кровотечения. Ложное кровохарканье может возникнуть, когда кровь из полости рта, ноздрей, глотки или языка прилипает к задней стенке горла и вызывает кашлевой рефлекс или когда пациенты с кровавой рвотой аспирируют ее в НДП.
Когда ротоглотка колонизирована Serratia marcescens, аэробной грамотрицательной палочкой, вырабатывающей красный пигмент, мокрота также может быть красной и ее можно спутать с кровохарканьем.
Кровохарканье может быть вызвано самыми разнообразными расстройствами. Практически все причины кровохарканья (см. табл. 6) могут приводить к массивному кровохарканью, но массивное кровохарканье чаще всего вызывается инфекцией, бронхоэктазами, абсцессом легкого и раком. Инфицирование с образованием аспергиллом и у пациентов с муковисцидозом также связано с массивным кровохарканьем.
Ятрогенные причины обильного кровохарканья включают разрыв ЛА после баллонной катетеризации (<0,2% случаев) и свищ трахеальной артерии как осложнение после трахеостомии.
При немассивном кровохарканье причиной является бронхит в >1/3 случаев, в 1/5 случаев — бронхогенная карцинома, в 7% — туберкулез, в 5% — пневмония, в 1% случаев — бронхоэктаз. При системном диагностическом подходе (см. далее) причину кровохарканья можно установить в 68-98% случаев. Остальные 2-32% страдают идиопатическим или центральным кровохарканьем, которое чаще всего встречается у мужчин в возрасте 30-50 лет.
Даже длительное наблюдение за пациентом с идиопатической причиной кровохарканья почти никогда не позволяет выявить источник кровотечения, хотя у 10% таких пациентов эпизоды кровохарканья периодически повторяются.
а) Диагностика. Постановка диагноза при кровохарканье начинается с детального изучения анамнеза и полного физикального обследования. Необходимо получить информацию о количестве выделяемой крови, а также о частоте, времени и длительности кровохарканья.
Например, повторяющиеся эпизоды кровохарканья, происходящие в течение нескольких месяцев или лет, позволяют предположить, что причиной является аденома бронхов или бронхоэктазы, в то время как небольшие по объему кровохарканья, возникающие каждый день в течение нескольких недель, с большей вероятностью вызваны бронхогенной карциномой. История путешествий может свидетельствовать о кокцидиоидомикозе и гистоплазмозе в США, парагонимозе и аскаридозе — на Дальнем Востоке и шистосомозе — в Южной Америке.
Ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка говорят о СН, особенно при стенозе митрального клапана. У пациентов, по роду деятельности контактирующих с тримеллитовым ангидридом, что происходит при распылении на нагретые металлические поверхности коррозионностойкой эпоксидной смолы, кровохарканье может быть частью постэкспозиционного синдрома*.
P.S. * В РФ встречается под названием «синдром кровохарканья и анемии, ассоциированный с тримеллитовым ангидридом».
У пациента с триадой заболеваний ВДП, НДП и почек следует заподозрить гранулематоз с полиангиитом. Легочное кровотечение также может быть характерным проявлением СКВ. Синдром Гудпасчера, который обычно встречается у молодых мужчин, также связан с заболеванием почек. Диффузное альвеолярное кровотечение возникает в 20% случаев во время аутологичной трансплантации костного мозга и должно быть заподозрено у пациентов, недавно перенесших трансплантацию костного мозга, когда у них появляются кашель, одышка, гипоксемия и диффузные легочные инфильтраты.
При физикальном обследовании осмотр кожи и слизистых оболочек может выявить телеангиэктазии, свидетельствующие о наследственной геморрагической телеангиэктазии, или экхимозы и петехии, при которых следует предположить наличие гематологических аномалий. Пульсации, передаваемые на трахеостомическую канюлю, должны усиливать подозрение на свищ трахеальной артерии. Осмотр ГК должен показать признаки недавней или застарелой травмы ГК, а односторонние свистящие хрипы или крепитация могут свидетельствовать о локализованном заболевании, таком как аденома бронхов или карцинома.
При физикальном обследовании нельзя определенно установить диагноз тромбоэмболии ЛА, однако на него укажут такие нарушения, как тахипноэ, флебит и шум трения плевры. Если при осмотре ГК слышен хруст, следует рассмотреть СН, а также другие заболевания, вызывающие диффузное легочное кровотечение или идиопатический легочный гемосидероз. Тщательное обследование ССС может помочь диагностировать митральный стеноз, свищи ЛА или легочную гипертензию.
Рутинные лабораторные исследования должны включать в себя развернутый анализ крови, анализ мочи, и исследования свертываемости крови. Развернутый ОАК может свидетельствовать об инфекции, гематологическом расстройстве или хронической кровопотере. Анализ мочи может показать гематурию и указать на наличие системного заболевания (например, гранулематоза Вегенера, синдрома Гудпасчера, СКВ), связанного с заболеванием почек.
Исследования свертываемости крови могут выявить гематологическое заболевание, которое в первую очередь ответственно за кровохарканье или которое способствует чрезмерному кровотечению из-за другого заболевания. ЭКГ может помочь предположить наличие нарушений в ССС. Хотя до 30% пациентов с кровохарканьем имеют нормальную рентгенограмму, процесс диагностики должен начинаться с РОГК (см. рис. ниже).
Алгоритм анализа необильного кровохарканья
Бронхоскопия может точно указать на место кровотечения для 93% пациентов при применении гибких оптоволоконных зондов и для 86% пациентов при применении жестких бронхоскопов. Она может установить места кровотечения, отличные от тех, которые предполагаются по результатам РОГК. Лучшие результаты получаются при проведении в течение 24 ч после начала активного кровотечения. Вероятность точной диагностики падает на 50% при проведении ее через 48 ч после кровотечения.
Когда активного кровотечения нет, бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем может быть полезна пациентам с подозрением на диффузное внутрилегочное кровотечение. Типичные результаты включают ярко-красную или окрашенную кровью лаважную жидкость из нескольких долей обоих легких или значительное количество макрофагов, насыщенных гемосидерином (то есть по меньшей мере 20% от общего числа альвеолярных макрофагов).
Бронхоскопия может не потребоваться пациентам со стабильным хроническим бронхитом с одним эпизодом кровянистых выделений или с острым трахеобронхитом. Она также может не потребоваться при очевидных сердечно-сосудистых причинах кровохарканья, таких как СН и эмболия ЛА.
б) Лечение. Лечение должно быть направлено на устранение причины кровохарканья. Бронхоскопические методы все чаще используются в случае эндобронхиальных поражений как для эмболизации бронхиальной артерии при оказании срочной помощи при кровохарканье, так и для лечения кровохарканья, связанного с бронхоэктазом.
