Кашель — наиболее распространенная жалоба со стороны ДП, с которой пациенты обращаются за помощью. От 10 до 38% посещений специалистов по респираторным заболеваниям составляют пациенты, направленные с хроническим кашлем неизвестной причины.
При остром кашле, определяемом как кашель, который присутствует <8 нед, тщательный сбор анамнеза заболевания и физикальный осмотр обычно позволяют установить диагноз (см. табл. 2). Хотя большинство причин острого кашля имеют незначительные последствия, иногда кашель может быть признаком потенциально опасного для жизни заболевания, такого как ТЭЛА, пневмония и СН.
До 98% всех случаев хронического кашля, определяемого как кашель, который сохраняется >8 нед, у иммунокомпетентных взрослых вызывается восемью распространенными причинами: синдромом постназального затека при различных заболеваниях носа и околоносовых пазух, часто называемым «кашлевой синдром ВДП», БА, ГЭРБ, хроническим бронхитом, эозинофильным бронхитом, бронхоэктазами, прием иАПФ, постинфекционным кашлем.
Постинфекционный кашель обычно непродуктивен и обычно держится 3-8 нед после инфекции ВДП. РОГК пациента при этом нормальная. Факторы окружающей среды и профессиональные факторы также могут способствовать развитию хронического кашля, и их следует учитывать. Кашель может быть у спортсменов, к которым необходим другой диагностический подход. Нетипичные причины хронического кашля включают бронхогенную карциному, саркоидоз, ЛЖ-недостаточность, аспирацию.
а) Диагностика. При хроническом кашле (см. рис. ниже) его характер и частота не помогают в установлении диагноза. Всем пациентам необходимо сделать РОГК. Остальные исследования не проводить у для постоянных курильщиков или пациентов, принимающих иАПФ, до тех пор, пока не будет оценена реакция на прекращение курения или прекращение приема ЛП в течение по крайней мере 4 нед.
Алгоритм действий при хроническом кашле длительностью >8 нед
Рентгенография околоносовых пазух, рентгенография пищевода с барием, метахолиновая проба, рН-метрия пищевода и бронхоскопия должны быть назначены как часть первичного обследования в зависимости от анамнеза заболевания и результатов физикального обследования (см. табл. 3, рис. выше). Если эти обследования указывают на возможный диагноз, то его нужно подтвердить пробным лечением. Психогенный кашель часто является диагнозом исключения.
б) Лечение. Конкретную причину кашля можно диагностировать и успешно лечить в 84-98% случаев, поэтому неспецифическая терапия, направленная на подавление кашля как такового, показана редко.
Нет убедительных доказательств того, что неспецифические методы лечения, такие как противокашлевые ЛС, муколитики, противоотечные средства или комбинации антигистаминных и противоотечных средств, эффективны при остром кашле в условиях инфекции ВДП. При неспецифическом постоянном кашле эффективное лечение хронической ГЭРБ ИПП дает не более чем скромный результат с улучшением состояния только у одного из пяти пациентов.
Ингаляционные кортикостероиды могут облегчить кашель, но их следует применять только после оценки результатов РОГК, а часто и спирометрии. Декстрометорфан и кодеинсодержащие ЛС для подавления кашля могут уменьшить хронический кашель на ~40%. У взрослых с рефрактерным хроническим кашлем без активного респираторного заболевания или инфекции габапентин (максСД 1800 мг) или прегабалин (300 мг ежедневно) значительно улучшают качество жизни, связанное с кашлем, по сравнению с плацебо.
При хроническом рефрактерном кашле, помимо всестороннего обследования и опиоидной терапии, сочетание обучения, речевого и языкового вмешательства, включающего методики подавления кашля, а также консультирование позволяют значительно уменьшить кашель и его негативное влияние на качество жизни. Кашель можно также уменьшить, тренируя пациентов фокусироваться скорее внешне, чем внутренне.
