Признаки болезней органов дыхания при объективном обследовании - кратко с точки зрения терапии
Респираторные симптомы, являющиеся одной из наиболее распространенных причин, по которым пациенты обращаются за МП, служат причиной 20% визитов к врачу ПМСП. В дополнение к тщательному сбору анамнеза систематическое физикальное обследование имеет решающее значение для установления точного диагноза. Даже у молодых людей постоянные респираторные симптомы ассоциированы с большей вероятностью развития хронического заболевания легких.
Тщательное обследование легких дополняет физикальное обследование сердца. Осмотр может выявить повышенное яремное давление, свидетельствующее о ПЖ-недостаточности вследствие легочного сердца. Шейная или надключичная лимфаденопатия может быть первым признаком ЗНО ГК или микобактериальной инфекции. Односторонний отек руки может быть вызван венозным тромбозом, тогда как венозный застой головы и шеи может быть вызван опухолью, которая приводит к синдрому ВПВ.
При обследовании сердца усиление II тона сердца над ЛА указывает на легочную гипертензию, которая также может привести к шуму в трехстворчатом клапане или шуму недостаточности легочного клапана.
Осмотр ГК может показать гиперинфляцию и сниженную экскурсию диафрагмы, типичную для ХОБЛ; аномалии грудной стенки, такие как кифосколиоз, или слабость стенки диафрагмальной мышцы, как при многих синдромах гиповентиляции. Перкуссия может выявить притупление у пациентов с плевральным выпотом или консолидированным участком легкого при пневмонии.
Аускультация легких включает прослушивание на обеих верхушках и над обеими верхними и нижними долями, спереди и сзади, во время вдоха и выдоха. Нормальные шумы легких слышны во время вдоха и раннего выдоха в виде мягких и немузыкальных звуков (см. табл. 1). Звуки бронхиального дыхания, которые звучат аналогично, но часто несколько резче, чем обычные звуки легких, слышны во время выдоха, а также вдоха, подобно тому, что можно было бы услышать, приложив стетоскоп в области трахеи.
Термин rales (треск, или щелчки) больше не используется и был заменен термином crackles (хрипы)*.
P.S. * В отечественной номенклатуре существует общее понятие «побочные дыхательные шумы», которое включает хрипы (сухие высокие/низкие и влажные мелко-/средне-/крупнопузырчатые), крепитацию и шум трения плевры. В зарубежной литературе термин fine crackles означает как влажные мелкопузырчатые хрипы, так и крепитацию. Влажные крупнопузырчатые и среднепузырчатые хрипы также не различаются и обозначаются термином coarse crackles.
Влажные мелкопузырчатые хрипы (fine crackles) немузыкальны и обычно слышны на позднем вдохе; чаще всего они являются признаком СН или интерстициального заболевания легких.
Для сравнения: крупнопузырчатые хрипы (coarse crackles), которые, в отличие от мелкопузырчатых, как правило, проводятся через рот и разрешаются после кашля, типичны для бронхита и ХОБЛ. Свистящие сухие хрипы (wheezes) — это высокие музыкальные звуки, слышимые во время выдоха, а иногда и вдоха, чаще всего при БА и иногда при ХОБЛ. Однако, когда эти заболевания протекают тяжело, величина воздушного потока может быть недостаточной для появления хрипов.
Басовые сухие хрипы (rhonchus) — это музыкальный, низкий звук, обычно слышимый при выдохе и иногда при вдохе; он часто проходит при кашле. Как и крупнопузырчатые влажные хрипы, басовые сухие хрипы характерны для бронхитов и ХОБЛ. Шум трения плевры, который классически появляется во время вдоха, но иногда и во время выдоха, слышен у пациентов с воспалительными или злокачественными заболеваниями, вовлекающими плевру.
Стридор — высокий музыкальный звук, который можно услышать без стетоскопа и который указывает на обструкцию ВДП, например, при острых воспалительных или хронических дегенеративных заболеваниях гортани или обструкции трахеи, которая может быть вызвана внутригрудными ЗНО. Отсутствие дыхательных шумов наблюдается в случае, если легкие не вентилируются по причине полной бронхиальной обструкции или они заполнены плевральным выпотом.
Обследование БП у пациентов с ХОБЛ и низким стоянием диафрагмы позволяет выявить четко пальпируемую печень, иногда по ошибке принимаемую за увеличенную. Осмотр конечностей может выявить цианоз у пациентов с гипоксемией, обычно с парциальным давлением кислорода <55 мм рт.ст., хотя это может встречаться и у больных с метгемоглобонемией.
Деформация кончиков пальцев по типу «барабанных палочек» (clubbing) указывает на хроническую гипоксемию, наблюдаемую у пациентов с хроническим шунтированием справа налево вследствие ВПС или других причин длительной гипоксемии, и также может указывать на заболевания плевры как часть синдрома легочной гипертрофической остеоартропатии.
У пациентов с подозрением на гипоксемию тщательный анализ газового состава артериальной крови может помочь определить ее тяжесть и подсказать способ лечения. У пациентов, у которых трудно определить, является ли гипоксемия следствием СН или нарушений в легких, на причину в нарушении сердечной деятельности может указать повышенный уровень BNP. Визуализация ГК является важной частью оценки многих потенциальных легочных жалоб, а тестирование функции легких может быть чрезвычайно полезным в дифференцировке между острыми и хроническими заболеваниями легких.
Среди наиболее частых жалоб встречаются кашель, свистящее дыхание, одышка и кровохарканье. Каждый симптом может и должен быть рассмотрен систематически.
