Контрольные вопросы по мегалобластной анемии у пациента в терапии
1. У мужчины 42 лет с СД возникла ТЭЛА, его кардиолог отправил пациента выполнить ряд анализов на тромбофилию. Согласно результатам анализов, у пациента белок С и S, антитромбин III в норме, отсутствуют волчаночные антикоагулянты, гомоцистеин 102 мкмоль/л и гомозиготный вариант термолабильного полиморфизма метилентетрагидрофолатредуктазы.
Ваши дальнейшие действия:
А. Назначить фолиевую кислоту 1 мг/сут и обследовать других членов семьи пациента на тромбофилию.
B. Отправить пациента на анализ сывороточных уровней фолиевой кислоты, кобаламина и ТТГ.
C. Назначите пациенту комбинированные поливитамины.
D. Отправить сыворотку крови пациента на анализ на метилмалоновую кислоту и метионин.
E. Сообщить пациенту, что коррекция гомоцистеина при сосудистых заболеваниях неэффективна.
Ответ D. У этого пациента критическая гипергомоцистеинемия, которая вызывает тромботическое заболевание независимо от основной причины. Ответ А неверен, поскольку в странах с практикой обогащения продуктов питания фолиевой кислотой термолабильный полиморфизм метилентетрагидрофолатредуктазы не вызывает повышения уровня гомоцистеина.
Кроме того, лечение дефицита кобаламина фолиевой кислотой может привести к прогрессированию неврологических нарушений. Ответ В неверен, так как он не учитывает возможные 40-60% ложноположительно низких или ложноотрицательно высоких уровней кобаламина в сыворотке крови.
Ответ С неверен, поскольку доза кобаламина/пиридоксина в стандартных поливитаминах слишком мала для лечения мальабсорбции кобаламина/классической гомоцистинурии. Ответ D является верным, и на самом деле у этого пациента уровень метилмалоновой кислоты был 4300 нмоль/л (70-300 нмоль/л), кобаламина в сыворотке крови — 240 пг/мл, а метионина — 24 мкмоль/л (13-42 мкмоль/л), что свидетельствует о тяжелом дефиците кобаламина.
После начала терапии инъекционным кобаламином у пациента нормализовались уровни всех метаболитов. Ответ Е неверен, так как у этого пациента очень высокий уровень гомоцистеина, который обладает протромботическими свойствами. Гомоцистеин указывает на наличие серьезного нарушения обмена веществ, которое требует специальной диагностики и лечения (Stabler S.P. Clinical practice. Vitamin В12 deficiency. N Engl J Med. 2013; 368: 149-160).
2. Ваша штатная сотрудница 30 лет спрашивает у вас совета относительно анемии, которую у нее обнаружили в I триместре ее первой беременности. С ее слов, она постоянно принимает витамины для беременных. Она родом из Индии и эмигрировала 4 года назад для обучения.
Девушка сообщает, что в целом придерживается вегетарианской диеты, однако добавляет молоко в чай. Результаты лабораторных анализов: Hb — 9,2 г/дл, средний объем эритроцитов — 78 фл, нормальное количество лейкоцитов и тромбоцитов, ферритин — 4 мг/дл, кобаламин в сыворотке крови — 90 пг/мл, фолиевая кислота >20 нг/мл. Ваши дальнейшие действия:
A. Назначить анализ на АТл к внутреннему фактору, результаты которого оказались отрицательными, и сообщить пациентке, чтобы она просто продолжала принимать витамины для беременных.
B. Сообщить, что витамины для беременных подходят для восполнения всех витаминов, за исключением железа, которое необходимо ее организму в большем количестве.
C. Назначить парентеральные инъекции кобаламина (однократно 1 мг, 1 р/нед 8 нед) с последующим приемом внутрь высоких доз кобаламина (2000 мкг/ сут) до завершения грудного вскармливания.
D. Сообщить ей, что следует добавить в рацион темпе (ферментированный соевый продукт), поскольку он является природным источников кобаламина.
E. Назначить анализ на уровень гомоцистеина в сыворотке крови, который оказался повышенным, а затем увеличите дозу фолиевой кислоты до 4 мг/сут.
Ответ С. Правильный ответ — С, судя по месту рождения, пищевым предпочтениям, а также уровню кобаламина в сыворотке крови, у девушки, вероятнее всего, дефицит кобаламина. Ваша задача — быстро восстановить нормальный статус кобаламина. Ответ А неверен, так как АТл к внутреннему фактору присутствуют только у 50% людей с пернициозной анемией, а дозы Кобаламина в витаминах для беременных недостаточны для лечения пернициозной анемии.
Ответ В неверен, так как для коррекции дефицита кобаламина при приеме 2-6 мкг/сут потребуется вся беременность, поскольку в сутки механизмом внутреннего фактора абсорбируется только 2-4 мкг/всего 1 мг за 270 дней. Тем временем плод будет недополучать кобаламин. Ответ D неверен, так как содержание кобаламина в темпе варьирует и может быть низким, его недостаточно для восполнения дефицита кобаламина во время текущей беременности.
Ответ Е неверен, так как уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови уже выше референсного диапазона и девушка уже получает дополнительную фолиевую кислоту в составе витаминов для беременных (Jeruszka-Bielak М„ Isman С., Schroder Т.Н., Li W., Green T.J., Larners Y. South Asian ethnicity is related to the highest risk of vitamin B12 deficiency in pregnant Canadian women. Nutrients. 2017; 9: pii:E317; и Rizzo G., Lagana A.S., Rapisarda A.M. et al. Vitamin B12 among vegetarians: status, assessment and supplementation. Nutrients. 2016; 8: pii: E767).
3. Афроамериканка 32 лет поступила в ОНМП по причине кровохарканья и отеков. Результаты лабораторных исследований: Ht — 11%, средний объем эритроцитов — 92 фл, абсолютное количество нейтрофилов — 1200х106/л, количество тромбоцитов — 30 000х106/л, относительное содержание ретикулоцитов — 3,3%, непрямой билирубин — 2,3 мг/дл, ЛДГ — 4250 Ед/л, мочевая кислота — 3 мг/дл. Верны следующие утверждения, за исключением:
A. Критически высокие значения ЛДГ указывают на наличие у данной пациентки тромботической тромбоцитопении (микроангиопатической гемолитической анемии), а не мегалобластной анемии.
B. Для лиц африканского происхождения характерна высокая заболеваемость и распространенность пернициозной анемии.
C. Результаты микроскопического анализа мазка периферической крови свидетельствуют о наличии фрагментированных эритроцитов, базофильной зернистости эритроцитов, ядросодержащих эритроцитов и овальных макроцитов, что является характерными признаками мегалобластной анемии.
D. Результаты проточной цитометрии аспирата костного мозга свидетельствуют о повышенном количестве эритробластов и миелобластов, что указывает на мегалобластную анемию.
E. Следует немедленно начать переливание эритроцитарной массы с последующим лечением слабыми диуретиками, поскольку переливание крови не влияет на содержание витаминов/уровни метаболитов в сыворотке крови.
Ответ А. Ответ А представляет собой неверное утверждение, поскольку в гиперклеточном костном мозге гемолиз предшественников эритроцитов при опасной для жизни мегалобластной анемии приводит к высвобождению ЛДГ, часто на уровне, значительно превышающем те, которые наблюдаются при тромботической тромбоцитопении/ЗНО. По результатам эпидемиологических исследований в США и Африке документально подтверждена высокая заболеваемость злокачественной анемией.
Вероятно, что ранние отчеты из Скандинавии и Великобритании привели к формированию ошибочного представления о том, что основную часть пациентов с пернициозной анемией составляют голубоглазые люди со светлым цветом волос. При апоптозе и дисплазии в костном мозге деформированные эритроциты и их фрагменты попадают в периферическую кровь вместе с овальными макроцитами. По мере увеличения степени тяжести анемии также высвобождаются мегалобластные ядросодержащие эритроциты и незрелые лейкоциты.
В этом случае будут повышены значения маркеров ранних предшественников эритроцитов и лейкоцитов, что можно по неосторожности и отсутствии опыта принять за показатель наличия острого лейкоза. Переливание крови может спасти жизнь при анемии такой степени тяжести, но у таких пациентов может наблюдаться СН с высоким сердечным выбросом. Переливание отмытых эритроцитов не влияет на уровень витаминов, метилмалоновой кислоты и гомоцистеина.
4. Мужчина 80 лет в настоящее время прикован к инвалидной коляске с потерей чувствительности и двигательной слабостью в обеих нижних конечностях. По результатам МРТ спинного мозга выявлена гиперинтенсивность на Т2-взвешенном изображении в области ШОП. Результаты неврологического осмотра свидетельствуют о наличии кожной чувствительности на уровне Т12. Какое из следующих утверждений является наиболее вероятным?
A. Уровень Hb у пациента составляет 14 г/дл, поэтому его следует немедленно направить к нейрохирургу.
B. Недавно в рамках операции на сердце пациенту делали анестезию динитрогена оксидом (Азота закисью), и его жена отметила, что симптомы резко ухудшились за последние 3 нед.
C. Из-за дефицита кобаламина одновременно увеличивается степень тяжести мегалобластной анемии и неврологический дефицит.
D. Чрезмерное потребление алкоголя в анамнезе является наиболее вероятным объяснением повышенного уровня гомоцистеина (50 мкмоль/л).
E. После лечения следует ожидать резкого улучшения.
Ответ В. У этого пациента неврологический дефицит тяжелой степени, а результаты МРТ-исследования указывают на наличие дефицита кобаламина. Наблюдаемые у пациента симптомы усугубились в результате применения анестезии динитрогена оксидом (Азота закисью), средством, которое инактивирует кофактор метилкобаламина на метионинсинтазе в течение 30 мин после воздействия.
Существует сильная обратная зависимость между Hb и степенью тяжести неврологических симптомов при дефиците кобаламина, поэтому отсутствие анемии не должно осталавливать врача от выполнения соответствующих анализов. Степень тяжести и продолжительность дефицита до начала лечения являются сильными определяющими факторами полноты ответа на лечение.
При надлежащем обследовании у пациента обнаружили повышенные уровни метилмалоновой кислоты и гомоцистеина, что нельзя объяснить только злоупотреблением алкоголя, а неврологические симптомы указывали скорее на миелопатию в результате дефицита кобаламина, нежели на дефицит фолиевой кислоты (Stabler S.P. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med. 2013; 368: 149-160).
5. Верны все следующие утверждения, за исключением:
A. В результате массового воздействия в верхних отделах кишечника абсорбируется только 10% кобаламина при приеме внутрь высоких доз.
B. Дистальный отдел подвздошной кишки является местом расположения рецептора cubam для кобаламина, связанного с внутренним фактором.
C. Макроцитоз, возникший в результате хронического заболевания печени, редко удается вылечить приемом витаминов.
D. Анемию у пожилых людей, сопровождающуюся умеренно повышенным уровнем метилмалоновой кислоты (<700 нмоль/л), редко удается вылечить кобаламином.
E. Гастрэктомия и бариатрические хирургические вмешательства нарушают энтерогепатическую циркуляцию кобаламина.
Ответ А. В результате массового воздействия в верхних отделах ЖКТ всасывается только 1% кобаламина при приеме внутрь высоких доз. Следовательно, при приеме таблетки кобаламина 1000 мкг абсорбируется только 10 мкг, что будет достаточно для поддержания нормального статуса у пациентов с любым типом мальабсорбции. Для восполнения уровня кобаламина в тканях у пациентов с клиническими отклонениями или во время беременности, необходимо парентеральное введение или прием внутрь более высоких доз (2000 мкг 2 р/сут).
При отсутствии в ДПК внутреннего фактора, связывающего кобаламин, секретируемый в желчь, он выводится с калом, а не поглощается рецептором cubam в дистальном отделе подвздошной кишки, что неизбежно после гастрэктомии/бариатрического хирургического вмешательства. Макроцитоз при хроническом заболевании печени возникает из-за ретикулоцитоза и аномалий мембран эритроцитов. Легкий дефицит кобаламина часто встречается у пожилых людей и не сопровождается каким-либо клиническим синдромом, поддающимся лечению (Stabler S.P. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med. 2013; 368: 149-160; и Alpers D.H. Absorption and blood/cellular transport of folate and cobalamin: pharmacokinetic and physiological considerations. Biochimie. 2016; 126: 52-56).
