У пациентов с более легкими формами апластической анемии могут отсутствовать показания к агрессивной терапии. Выжидательная тактика является достаточно проблематичной в случае пациентов с анемией Фанкони и врожденным дискератозом, поскольку трансплантация стволовых клеток переносится лучше в раннем возрасте, а ИСТ неэффективна.
В случае наследственных синдромов недостаточности костного мозга [анемия Фанкони, врожденный дискератоз (теломеропатии) и анемия Даймонда-Блекфена] трансплантация является единственным методом излечения недостаточности костного мозга, но режимы кондиционирования перед трансплантацией и специфические последующие наблюдения за пациентами, получившими трансплантацию с целью выявления отдаленных последствий процедуры, уникальны для каждого отдельного заболевания (Е-табл. 3 и 4).
При наличии признаков основного аутоиммунноопосредованного заболевания (например, изолированное нарушение клеток гранулопоэза или эритропоэза у пациентов с ревматическими заболеваниями или тимомой) одна только ИСТ часто демонстрирует высокую эффективность. Фактически при тяжелой приобретенной апластической анемии необходима ИСТ либо в качестве монотерапии, либо в сочетании с трансплантацией стволовых клеток. К сожалению, сами по себе рекомбинантные гемопоэтические факторы роста не являются эффективными, за исключением элтромбопага, низкомолекулярного агониста рецептора тромбопоэтина.
Роль этого ЛП в рамках терапии первой линии не определена, но оно демонстрирует эффективность как в рамках монотерапии, так и в комбинации с ИСТ первой линии. Данное вещество выглядит крайне многообещающим. В настоящее время проводится крупное РКИ элтромбопага в комбинации с ИСТ (номер РКИ NCT02099747). У пациентов с укороченными теломерами лечение синтетическим андрогеном даназол (СрСД - 800 мг) может способствовать удлинению теломер и привести к значительному улучшению гематологической картины. Аналогичным образом даназол может повышать продукцию эритроцитов у пациентов с трансфузионно-зависимой анемией Фанкони.
а) Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток: совместимый родственный донор (сиблинг). В случае пациентов с тяжелой апластической анемией трансплантация стволовых клеток обладает преимуществами над ИСТ, поскольку связана с инфузией новых «здоровых» стволовых клеток и ожидаемой заменой лимфоидных клеток, подавлявших костный мозг в первую очередь, нормальными донорскими клетками, не оказывающими миелосупрессивное воздействие.
Указанные факты подтверждаются результатами крупных ретроспективных РКИ, в рамках которых показано, что трансплантация стволовых клеток обладает преимуществами по сравнению с только ИСТ при лечении тяжелой апластической анемии, особенно у пациентов <40 лет.
В прошлом этот подход был актуален для меньшинства пациентов, поскольку у ~25-30% пациентов имеется HLA-совместимый брат или сестра, но существенное улучшение результатов для реципиентов трансплантации стволовых клеток от неродственных доноров значительно расширило круг потенциальных доноров.
Такие группы альтернативных доноров следует рассматривать особенно в случае пациентов, которые не ответили на ИСТ. В случае пациентов, для которых трансплантация выступает в качестве терапии первой линии, следует проанализировать индивидуальные риски ранней смертности, связанной с лечением, и поздние риски РТПХ.
Необходимо осведомить пациентов, рассматривающих ИСТ без трансплантации, о рисках рецидива и отсроченной опасной для жизни клональной эволюции в миелодисплазию или острый лейкоз.
В РФ рекомендуется проведение трансплантации стволовых клеток от HLA-идентичного родственного донора в первой линии терапии больным тяжелой апластической анемией <45 лет*.
P.S. * KP по диагностике и лечению апластической анемии (редакция 2019 г.).
Если донор не является близнецом, источником донорских стволовых клеток должны быть стволовые клетки, полученные из костного мозга, а не из периферической крови. Результаты исследования по проверке сравнительной эффективности использования периферической крови в качестве источника стволовых клеток показали, что использование периферической крови в качестве источника связано с повышенной смертностью по причине увеличения случаев хронической РТПХ.
Схема подготовки реципиентов (у которых формально исключены синдромы наследственной недостаточности костного мозга) включает первоначальный прием циклофосфамида в высоких дозах с лошадиным антитимоцитарным глобулином или с алемтузумабом. ИСТ, связанную с трансплантацией, начинают за 2-4 дня до инфузии стволовых клеток. Крайне важно обеспечить режимы иммуносупрессии после трансплантации, которые являются различными в каждом центре.
Осложнение в виде отторжения трансплантата при таком подходе наблюдается редко (<5%), острая РТПХ II-IV степени тяжести наблюдается у 30-50% реципиентов, у 25% наблюдается хроническая РТПХ, а краткосрочная (в течение 2 лет) выживаемость после трансплантации наблюдается почти в 90%. Выживаемость в течение 10 лет сильно зависит от возраста: 85, 77 и 66% для реципиентов, возраст которых находится в диапазоне 10-20, 20-30 и 30-40 лет соответственно.
У пациентов в возрасте >40 лет выживаемость в течение 10 лет составляет всего 49%. Влияние возраста является существенным и основным фактором принятия решения при выборе терапии первой линии. Единственным исключением из данной закономерности является трансплантация сингенных (близнецовых) стволовых клеток. В таких случаях трансплантация стволовых клеток - идеальный вариант выбора терапии первой линии даже в случае пациентов пожилого возраста.
б) Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток: совместимый неродственный донор. Возможность использования костного мозга от HLA-совместимого неродственного донора следует рассматривать у пациентов с отсутствием HLA-идентичных сиблингов, не ответивших на ИСТ и с рефрактерностью к трансфузиям тромбоцитов.
Как и в случае с совместимыми родственными донорами, использование стволовых клеток периферической крови связано с более высокой смертностью, нежели использование стволовых клеток костного мозга.
В прошлом результаты трансплантации от неродственного донора были не такими благоприятными, как при использовании костного мозга HLA-идентичных сиблингов, но эта стратегия улучшилась в последнее десятилетие, отчасти из-за более точного подбора HLA-совместимых доноров, а отчасти благодаря корректировкам режимов кондиционирования перед трансплантацией в виде снижения интенсивности дозы. В целом в рамках популяций пациентов детского возраста некоторые центры сообщают об аналогичных результатах трансплантаций клеток костного мозга от HLA-совместимых родственных и совместимых неродственных доноров.
Режимы кондиционирования с исключением антитимоцитарного глобулина связаны с худшими результатами, а менее токсичные режимы кондиционирования, по-видимому, улучшают выживаемость (65% для пациентов >16 лет и 75% для пациентов в возрасте ≤16 лет). Режимы кондиционирования на основе флударабина существенно улучшили результаты трансплантации от совместимых неродственных доноров. Действительно, улучшения выглядели достаточно обнадеживающими, чтобы при постановке диагноза любому пациенту <30 лет настоятельно рекомендовать начать поиск неродственных доноров.
Взрослых >30 лет следует рассматривать в качестве кандидатов на трансплантацию стволовых клеток от альтернативного донора при двух неуспешных попытках ИСТ.
в) Иммуносупрессивная терапия. В случае пациентов с приобретенной апластической анемией лечение только антитимоцитарным глобулином продлевает выживаемость по сравнению с только поддерживающей терапией, а для пациентов с нетяжелой апластической анемией достаточно наблюдения либо назначения только антитимоцитарного глобулина. Однако при тяжелой апластической анемии комбинация [антитимоцитарный глобулин + циклоспорина] превосходит лечение только антитимоцитарным глобулином. Комбинированная терапия снижает смертность и способствует более быстрому и лучшему общему ответу, нежели монотерапия антитимоцитарным глобулином.
ИСТ эффективна у пациентов любых возрастных групп, и, в отличие от процедуры трансплантации стволовых клеток, пожилой возраст не является противопоказанием к данной терапии.
Пациенту назначают антитимоцитарный глобулин в течение 4-5 дней, а циклоспорин - в течение 6 мес с последующим постепенным снижением дозировки в течение >1 года. Среднее время достижения ответа составляет 120 дней. Полный ответ определяют при разрешении панцитопении и нормализации показателей крови. В случае достижения полного ответа рецидивы возникают редко (10%). Частичный ответ подразумевает неполную нормализацию показателей при условии, что пациенту больше не требуются переливания крови. У 40-60% из этих пациентов через 5 лет наблюдается рецидив, но большинство из них демонстрируют ответ на повторный курс ИСТ.
Некоторым пациентам необходима пожизненная ИСТ циклоспорином, чтобы устранить необходимость регулярных переливаний крови. При наличии у пациента регулярных рецидивов и отсутствии ответа на лечение прогноз будет плохим. Гуманизированное моноклональное АТл к CD52, алемтузумаб, также обладает терапевтической активностью, но демонстрирует лучшие результаты при рецидивах и резистентных состояниях. Алетузумаб также может снизить частоту хронической РТПХ, но он не рекомендован в качестве ИСТ первой линии.
РФ. Учитывая данные многоцентровых РКИ, в которых показано, что терапевтический эффект лошадиного антитимоцитарнрго глобулина превосходит эффект кроличьего антитимоцитарного глобулина, представленные КР включают лишь протокол лечения лошадиным антитимоцитарным глобулином. СрСД ЛП составляет 20 или 40 мг/кг при продолжительности курса 5 или 4 дня соответственно при непрерывном введении суточной дозы ЛП в течение 12 ч. Курс терапии циклоспорином у больных апластической анемией продолжают 24 мес (>12 мес после достижения ремиссии). Отмену ЛП осуществляют медленно, по 50 мг/сут каждые 2 нед*.
P.S. * KP по диагностике и лечению апластической анемии (редакция 2019 г.).
Подход к лечению тяжелой приобретенной апластической анемии продемонстрирован на рис. ниже.
Терапевтический подход при тяжелой приобретенной апластической анемии. Два варианта лечения первой линии включают ИСТ с антитимоцитарным глобулином и циклоспорином или трансплантацию костного мозга (ТКМ). Выбор метода следует основывать на трех ключевых факторах: возраст, сопутствующие заболевания и наличие подходящего донора костного мозга. Несмотря на то что возрастные ограничения в рамках алгоритма лечения немного различаются от центра к центру, общий подход является в целом аналогичным во всем мире. Алгоритм одного из таких подходов представлен ниже. В рамках данного подхода предполагается терапия первой линии в виде выполнения ТКМ от совместимого сиблинга всем пациентам <40 лет, а в случае пациентов в возрасте 41-60 лет терапия первой линии включает ИСТ, а при ее неэффективности пациентам выполняют ТКМ. Поскольку ремиссии могут наступить поздно, прежде чем однозначно подтверждать неэффективность ИСТ, пациент должен получать данную терапию в течение >6 мес. Что касается пациентов, у которых нет HLA-совместимого брата или сестры, подход лечения различается между лечебно-профилактическими учреждениями, но он продолжает развиваться по мере того, как HLA-типирование становится полностью основанным на анализах уровня аллелей (секвенирование дезоксирибонуклеиновой кислоты), а также по мере улучшения профилактики реакции «трансплантат против хозяина». В настоящее время рациональным лечением первой линии пациентов ≤20 лет является ИСТ или ТКМ от совместимого неродственного донора. Пациентам в возрасте 21-60 лет в первую очередь рекомендована ИСТ. Альтернативные методы лечения пациентов из данной группы, у которых наблюдается субоптимальный ответ, включают: а) повторная ИСТ с модификациями (например, добавление элтромбопага или экспериментального вещества); б) ТКМ от альтернативного донора (например, донор, совместимый по пуповинной крови или гаплотипу). Частота ответа в рамках второго курса ИСТ составляет 35% для пациентов с первоначальной рефрактерностью и 60% для пациентов, у которых наблюдался ответ на лечение с последующим рецидивом. В настоящее время ИСТ является единственным рациональным вариантом лечения пациентов >60 лет, а при отсутствии ответа можно попробовать назначить пациенту в рамках второго курса ИСТ дополнительные вещества (например, андрогены, элтромбопаг или новые лекарственные средства). Токсичность процедур ТКМ в настоящее время является высокой для пожилых людей, и ТКМ таким пациентам может осуществляться только в рамках тщательно спланированных рандомизированных клинических исследований. Сокращения: ИСТ — иммуносупрессивная терапия; АТГ — антитимоцитарный глобулин; ТКМ — трансплантация костного мозга
Существует несколько важных предостережений, связанных с использованием ИСТ у пациентов с апластической анемией. Во-первых, во время инфузий антитимоцитарного глобулина у пациентов могут возникать аллергические реакции. Однако они не должны в обязательном порядке рассматриваться в качестве повода для прекращения дальнейшего приема данного ЛС. Замедление инфузии после премедикации ГКС и антигистаминными ЛП часто позволяет решить эту проблему. Лихорадка и озноб могут являться признаками высвобождения цитокинов из поврежденных клеток в пуле Т-клеток, поэтому эти симптомы не должны в обязательном порядке рассматриваться в качестве повода для прекращения лечения.
Во-вторых, если у пациента, который продемонстрировал ответ на лечение, позже возникает рецидив, можно назначить ему второй курс антитимоцитарного глобулина, который, как правило, является эффективным. При этом следует помнить, что применение алемтузумаба также демонстрирует эффективность в рамках лечения пациентов с рецидивом. В-третьих, вполне естественно, что длительный интервал между диагностикой апластической анемии и началом ИСТ является предиктором отрицательного ответа. Лечение следует начинать не позднее чем через 3 нед после постановки диагноза.
г) Синдромы наследственной недостаточности костного мозга и трансплантация. Ключевой фактор успешного ведения детей и взрослых с синдромами наследственной недостаточности костного мозга -потребность пациентов в получении лечения в ЛПУ обладающих соответствующим опытом и знаниями. Ведение таких пациентов до и после трансплантации является сложным и должно быть скорректировано в соответствии с уникальными особенностями каждого заболевания. Выживаемость детей с анемией Фанкони, которым выполнили трансплантацию стволовых клеток от совместимого брата или сестры, в течение 5 лет составляет ~90%.
У пациентов с анемией Даймонда-Блекфена и теломеропатиями показатели выживаемости после процедуры трансплантации не были аналогичны наблюдаемым у пациентов с анемией Фанкони, но это может отражать тот факт, что у детей, получивших трансплантацию в более юном возрасте, наблюдаются лучшие результаты, и использование трансплантации у детей с анемией Фанкони, независимо от результатов их анализов крови, можно рассматривать в качестве стандарта лечения. Поздние осложнения и смертность усложняют ведение пациентов с теломеропатией, которым выполняли трансплантацию, а пациентов с анемией Даймонда-Блекфена можно лечить в течение длительного периода времени с помощью только одних ГКС. Следовательно, не установлено точное время, рекомендованное для выполнения трансплантации пациентам с теломеропатиями и анемией Даймонда-Блекфена.
д) Глюкокортикостероиды при анемии Даймонда-Блекфена. Несмотря на то что механизм, посредством которого ГКС способствуют ремиссии у пациентов с анемией Даймонда-Блекфена, до сих пор неизвестен, первоначально ~80% пациентов демонстрируют ответ при их применении. Лечение преднизоном начинают с СрСД 2 мг/кг с постепенным снижением после повышения Hb до 10 г/дл. Впоследствии большинству пациентов необходим прием низкой дозы через день, но у 15% сохраняется полноценная ремиссия при отмене ГКС. Такие пациенты практически всегда доживают до 40 лет.
Из пациентов, которым требуется постоянная поддерживающая терапия ГКС, 75% доживают до возраста 40 лет. Только половина ГКС-резистентных пациентов с анемией тяжелой степени доживают до 40 лет.
е) Поддерживающая терапия:
1. Переливание тромбоцитов. При отсутствии кровотечений или инфекций переливание тромбоцитов обычно выполняют только при снижении количества тромбоцитов ≤10 000/мкл. Однако при наличии активной формы инфекции или кровотечения пороговые значения тромбоцитов, при которых показаны переливания, часто устанавливают на уровне >20 000/мкл. При одновременном наличии кровотечения и инфекции целесообразно исключить ДВС, поскольку помимо переливания тромбоцитов пациенту может потребоваться свежезамороженная плазма или криопреципитат. Следует избегать назначения пациенту ЛС, подавляющих функцию тромбоцитов (например, ацетилсалициловая кислота), а также исключить активность, которая может привести к травме. У пациентов женского пола следует подавлять менструации с помощью КОК или других ЛС.
2. Переливание эритроцитов. Необходимо обеспечить пациента фильтрованной эритроцитарной массой для удовлетворения его повседневных потребностей. В силу наличия существенных индивидуальных различий, а также факта того, что сопутствующие заболевания могут влиять на толерантность к ФН, отсутствует какое-либо общее целевое значение Hb для всех пациентов. Однако, как правило, у пожилых пациентов значение уровня НЬ выше, чем у молодых. Организм детей с уровнем Hb, сниженным до 6 г/дл, может в разумных пределах обеспечивать его компенсацию. У взрослых с основным сердечно-легочным заболеванием может наблюдаться симптоматическая анемия при концентрации Hb 8 г/дл. Если требуется постоянная трансфузионная терапия, развитие перегрузки железом может потребовать хелатирующей терапии.
3. Лечение инфекций. Основная масса проблем, связанных с инфекциями, являются результатом ИСТ (в качестве терапии первой линии или в качестве составляющей режима кондиционирования перед трансплантацией стволовых клеток), а не нейтропении. По этой причине реципиентам трансплантата обычно назначают АБ, противовирусные и противогрибковые профилактические мероприятия. Во многих ЛПУ пациентов с нейтропенией тяжелой степени, получавших только ИСТ, лечат аналогичным образом в течение 2-3 мес после введения антитимоцитарного глобулина.
Результаты некоторых РКИ свидетельствуют о том, что введение гранулоцитарного колониестимулизирующего фактора снижает инфекционную заболеваемость, однако не зафиксировано однозначного преимущества в рамках общей выживаемости.
Важно отметить, что при появлении лихорадки необходимо немедленно выполнить клиническое обследование и назначить пациенту эмпирическую АБТ, как это описано в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
ж) Профилактика. За исключением общих мер ЗО по контролю воздействия бензола, ароматических углеводородов и облучения, мало что можно сделать для предотвращения появления приобретенной апластической анемии. При синдромах наследственной недостаточности костного мозга существует ряд профилактических мер. После выявления пробанда появляется возможность определения других пораженных членов семьи, носителей, а также братьев и сестер без мутантного аллеля. Результаты генетического исследования можно применять не только в рамках принятия решения о превентивной терапии (трансплантация стволовых клеток), но также и при планировании семьи (для предымплантационной генетической диагностики с последующим ЭКО).
Трансплантация стволовых клеток пуповинной крови при синдромах наследственной недостаточности костного мозга демонстрирует эффективность и связана с низкой частотой развития РТПХ, поэтому настоятельно рекомендуется выполнить забор образцов пуповинной крови у новорожденных братьев и сестер.
Поскольку все соматические клетки детей и взрослых с анемией Фанкони гиперчувствительны к алкилирующим веществам и окислительному стрессу, данные пациенты не должны получать стандартные дозы облучения или алкилирующие вещества ни в рамках кондиционирования перед трансплантацией, ни в рамках лечения ЗНО (например, плоскоклеточного рака). К счастью, в настоящее время пул потенциальных доноров расширился, благодаря чему альтернативные донорские трансплантации стали доступными для пациентов с анемией Фанкони, и кондиционирование без облучения со сниженной дозой алкилирующих веществ также демонстрирует эффективность.
Клональная эволюция (например, в миелодисплазию и острый лейкоз) происходит у 10-20% пациентов с приобретенной апластической анемией и до 40% детей и взрослых с врожденным дискератозом и анемией Фанкони. Вероятно, что у пациентов с приобретенной апластической анемией это осложнение развивается в результате процесса клональной селекции и адаптации, что также объясняет то, что оно наблюдается реже у пациентов, которые демонстрируют полный ответ на лечение, нежели у пациентов с неполным ответом (у которых, следовательно, продолжается подавление гемопоэза).
Это является основанием того, что более эффективные стратегии ИСТ позволяют лучше контролировать продолжающееся повреждение костного мозга и снизить частоту клональной эволюции. Даже в случае ответа на лечение настоятельно рекомендуется регулярное наблюдение пациента с выполнением ОАК и ежегодными исследованиями костного мозга на предмет генетических или цитогенетических свидетельств клональной эволюции.
з) Прогноз:
1. Приобретенная апластическая анемия. Основными определяющими длительной выживаемости являются степень тяжести апластической анемии и возраст пациента. Оба эти фактора следует учитывать при выборе терапии. Не следует откладывать диагностическую оценку, поскольку раннее вмешательство способствует лучшему прогнозу. Трансплантация от родственного донора связана с более высокой частотой ответа, более низкой частотой рецидивов, долгосрочной выживаемостью ~80% и более низкой частотой клональной эволюции. ИСТ связана с долгосрочной (10 лет) выживаемостью 70-75% ответивших на лечение больных. Наиболее частой причиной смерти пациентов любого возраста, получавших только ИСТ или трансплантацию стволовых клеток, является инфекция.
Около 35% пациентов с приобретенной апластической анемией имеют клональный гемопоэз, который обычно определяется либо цитогенетически, либо с помощью целевого секвенирования генов. Некоторые цитогенетические и генетические изменения связаны с лучшими ответами на ИСТ (например, трисомия 8 и мутации PIGA, BCOR и BCORL1) и более высокой выживаемостью без прогрессирования. Другие изменения (например, моносомия 7-й хромосомы, мутации DNMT3A, ТЕТ2 и ASXL1) ассоциированы с более низким ответом на ИСТ и чаще прогрессируют до миелодиспластического синдрома (см. Е-табл. 2). Однако наличие у пациента «благоприятных» цитогенетических изменений (например, трисомия 8) не означает отсутствие риска развития миелодиспластического синдрома или острого миелоидного лейкоза.
Кроме того, мутации ТЕТ2 и DNMT3A широко распространены у пожилых людей, у которых отсутствует недостаточность костного мозга, равно как и миелодиспластический синдром/острый миелоидный лейкоз. Следовательно, несмотря на то что в настоящее время наблюдается активный прогресс в применении геномных методов в рамках проблемы клональной эволюции у пациентов с апластической анемией, нельзя использовать одни только эти мутации в качестве определяющих факторов при принятии терапевтических решений.
2. Синдромы наследственной недостаточности костного мозга. Пациенты с врожденным дискератозом и анемией Фанкони не отвечают на ИСТ. Трансплантация стволовых клеток с использованием немиелоаблативных режимов кондиционирования может вылечить компонент недостаточности костного мозга этих заболеваний и продлить жизнь пациента. Тем не менее она не обладает какой-либо эффективностью в рамках уменьшения другого распространенного опасного для жизни осложнения — плоскоклеточного рака. Существуют веские теоретические основания ожидать, что успешная трансплантация снизит вероятность клональной эволюции в миелодисплазию и острый лейкоз.
Решение о трансплантации также должно основываться на других ключевых факторах, описанных ранее. В свете этих сложностей нельзя сформировать какое-либо единое правило относительно «наиболее целесообразного времени для трансплантации», применимое ко всем пациентам с этими заболеваниями, но общепризнано, что трансплантация в раннем детстве связана с меньшим количеством краткосрочных и долгосрочных осложнений. Принимая во внимание эти сложные вопросы, необходимо выполнять обследование всех пациентов на ранней стадии в специализированном трансплантационном центре. Кроме того, члены семьи пациента должны пройти обследование у специалистов по гематологии и генетике, а также получить генетические консультации с привлечением специализированных лабораторий.
Что касается пациентов с дискератозом, в настоящее время лишь в небольших сериях случаев сообщается о хороших результатах после применения флударабин-содержащих немиелоаблативных режимов кондиционирования. Однако отсутствуют какие-либо РКП с достаточно крупной выборкой пациентов для формирования определенных КР, за исключением того, что пациентов следует направлять в опытные ЛПУ, специализирующиеся на лечении других систем органов, которые находятся под риском отрицательного воздействия (например, легкие и печень). Что касается детей с анемией Фанкони, при надлежащих режимах кондиционирования перед трансплантацией от совместимых родственных доноров ожидаемая выживаемость реципиента в течение 5 лет составляет >90%, а при современных режимах кондиционирования трансплантация от альтернативных доноров у детей в возрасте до 10 лет также демонстрирует успех.
Для пациентов с анемией Даймонда-Блекфена выживаемость реципиентов трансплантации от родственных доноров в течение 3 лет составляет 80%. Эффективность применения трансплантаций от совместимых неродственных доноров не установлена.
3. Методы лечения в будущем. В случае пациентов с приобретенной апластической анемией небольшие молекулы, которые избирательно нацелены на клоны Т-клеток, ответственные за подавление кроветворения и повышающие активность регуляторных Т-клеток, могут позволить разработать более эффективные и менее токсичные стратегии ИСТ. Дальнейшие усовершенствования трансплантации от альтернативных доноров сделали этот метод более доступным для всех пациентов с апластической анемией, которых ранее невозможно было рассматривать в качестве оптимальных кандидатов для данной процедуры.
По мере увеличения степени изученности молекулярного патогенеза РТПХ тяжелой степени будет увеличиваться контроль этого опасного для жизни осложнения. Выживаемость без прогрессирования в течение 10 лет среди детей с нетяжелой апластической анемией составляет всего 25%, что свидетельствует о необходимости проспективных РКИ раннего вмешательства (например, ТКМ). Что касается пациентов с наследственными синдромами недостаточности костного мозга, гены которых в значительной степени идентифицированы, возможность генной терапии данных пациентов стволовыми клетками обладает огромными теоретическими перспективами, а ее эффективность уже была подтверждена с использованием мышиных моделей болезни и в природных экспериментах.
