Контрольные вопросы по апластической анемии у пациента в терапии
1. У молодого человека 19 лет с апластической анемией тяжелой степени по результатам анализа на ломкость хромосом диагностирована анемия Фанкони. Что из следующего можно рассматривать в качестве наиболее предпочтительной терапии первой линии?
A. Антитимоцитарный глобулин.
B. Трансплантация костного мозга от родственного донора после кондиционирования на основе флударабина.
C. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток пуповинной крови после кондиционирования с облучением.
D. Поддерживающая терапия эритропоэз-стимулирующими ЛП и гранулоцитарным колониестимулирующим фактором.
E. Циклоспорин.
Ответ В. Пациенты с анемией Фанкони не демонстрируют ответ на антитимоцитарный глобулин и другие иммуносупрессивные ЛП (включая циклоспорин). Факторы роста, такие как эритропоэз-стимулирующие ЛП и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, также обычно неэффективны.
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, которая включает облучение в рамках режима кондиционирования, подвергает пациента дополнительному фактору риска, взаимодействующему с основным биологическим дефектом анемии Фанкони — процессом репарации ДНК. Использование гемопоэтических стволовых клеток костного мозга наряду с режимами кондиционирования с пониженной интенсивностью (с приемом флударабина) связано с наиболее благоприятными исходами, хотя и не снижает риск появления второго ЗНО в будущем (Peffault de Latour R., Porcher R„ Dalle J.H. et al. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in Fanconi anemia: the European Group for Blood and Marrow Transplantation experience. Blood. 2013; 122: 4279-4286).
2. Какое из следующих утверждений неверно в отношении синдромов наследственной недостаточности костного мозга?
A. Большинство известных генов, инактивированных при анемии Фанкони, кодируют белки, которые защищают геном от чрезмерного повреждения, вызванного химическими перекрестносшивающими ЛС.
B. Большинство известных генов, инактивированных при врожденном дискератозе, кодируют белки, которые участвуют в поддержании теломер.
C. Большинство известных генов, инактивированных при анемии Даймонда-Блекфена, кодируют рибосомные белки.
D. Лучший скрининговый тест на анемию Даймонда-Блекфена — это тест на ломкость хромосом.
E. Лучший скрининговый тест на врожденный дискератоз — это количественный анализ длины теломер (методом флуоресцентной гибридизации in situ) в лимфоцитах.
Ответ D. Мутации генов для этих трех синдромов в основном связаны с инактивацией определенных генов, которые кодируют ключевые белки, участвующие в их молекулярном патогенезе соответственно, как это правильно указано в вариантах от А до С. Они также составляют основу скрининговых тестов на анемию Фанкони и врожденный дискератоз. Однако отсутствуют какие-либо надлежащие скрининговые тесты на анемию Даймонда-Блекфена. (При анемии Даймонда-Блекфена уровень аденозиндезаминазы в сыворотке крови часто повышен, но это не является скрининговым тестом.) При необходимости анализ специфических мутаций для всех трех синдромов можно выполнить посредством секвенирования генов.
3. Какая из следующих аномалий в мазке периферической крови у пациента с панцитопенией может служить информативным индикатором того, что причиной развития панцитопении является апластическая анемия?
A. Гиперсегментированные полиморфноядерные лейкоциты.
B. Ядросодержащие эритроциты.
C. Каплевидные эритроциты.
D. Гигантские тромбоциты.
E. Ни одно из вышеперечисленных.
Ответ Е. Как правило, при апластической анемии в мазке периферической крови не наблюдается каких-либо аномалий, даже при тяжелой степени заболевания. Однако это не означает, что во многих случаях микроскопический анализ мазка периферической крови не несет полезной информации об этиологии панцитопении. Например, гиперсегментированные полиморфноядерные лейкоциты (А) являются показателем наличия мегалобластной анемии (которая на более поздних стадиях может вызывать панцитопению, а не только анемию).
Ядросодержащие (В) и каплевидные (С) эритроциты являются индикатором «миелофтизного» процесса, который представляет собой поражение костного мозга «чужеродными» элементами (например, метастатический рак, фиброз или гранулемы).
4. Патогенез большинства случаев приобретенной апластической анемии можно объяснить:
A. Результатом воздействия бензола и производных бензола.
B. Унаследованными дефектами репарации ДНК.
C. Парвовирусной инфекцией.
D. Аутоиммунным заболеванием.
E. Облучением.
Ответ D. Воздействие миелосупрессивных химических веществ и облучение в настоящее время являются редкими причинами развития апластической анемии. Анемия Фанкони и врожденный дискератоз (нарушения репарации ДНК и поддержания теломер соответственно) составляют <20% случаев. Большинство пациентов с приобретенной апластической анемией имеют аутоиммунное заболевание, характеризующееся наличием популяций олигоклональных Т-клеток, которые подавляют функцию стволовых клеток. Это также объясняет положительный ответ на иммуносупрессивную терапию у таких пациентов.
