Контрольные вопросы по неходкинским лимфомам у пациента в терапии
1. У мужчины 66 лет появились кашель и боль в ГК. На РОГК имеется новообразование средостения. Результаты биопсии свидетельствуют о диффузной В-крупноклеточной лимфоме. По результатам дополнительных исследований выявлены увеличенные ЛУ в парааортальной и брыжеечной областях. Биопсия костного мозга отрицательная.
В остальном функциональный статус мужчины в норме, равно как и уровень ЛДГ в сыворотке крови. Какое лечение наиболее целесообразно в случае данного пациента?
A. Наблюдение (выжидательная тактика).
B. Схема CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизон).
C. Схема [CHOP + ритуксимаб].
D. Лучевая терапия ГК и брюшной полости.
E. Схема [CHOP + ритуксимаб] с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток.
Ответ С. У этого мужчины диффузная В-крупноклеточная лимфома III стадии. Международный прогностический индекс у данного пациента — II (низкий промежуточный риск). Выжидательная тактика целесообразна у некоторых пациентов с вялотекущей лимфомой, но не у пациентов с диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомой.
В этом случае лучевая терапия сама по себе не продемонстрирует какой-либо эффективности. Лечение с помощью схемы CHOP могло бы обеспечить высокий уровень ответа, однако результаты рандомизированных исследований свидетельствуют об улучшении показателей выживаемости при добавлении ритуксимаба — анти-CD20-АТл (Coiffier В., Thieblemont С., Van Den Neste Е. et al. Long-term outcome of patients in the LNH-98.5 trial, the first randomized study comparing rituximab-CHOP to standard CHOP chemotherapy in DLBCL patients: a study by the Groupe d’Etudes des Lymphomes de 1’Adulte. Blood. 2010;116:2040-2045).
Отсутствуют какие-либо доказательства того, что заблаговременное выполнение трансплантации аутологичных стволовых клеток демонстрирует пользу у пациентов из групп низкого риска.
2. У женщины 27 лет наблюдаются необъяснимая потеря МТ на 20 фунтов (~9 кг), сильное потоотделение по ночам и массивная двусторонняя шейная лимфаденопатия. На РОГК прослеживается наличие двусторонней шейной лимфаденопатии. По результатам тонкоигольной аспирационной биопсии шейного ЛУ выявлены клетки, соответствующие В-клеточной неходжкинской лимфоме. Что из следующего является наиболее целесообразным последующим действием?
A. Выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию на другом шейном ЛУ
B. Назначить прием АБ в течение 10 дней и выполнить повторную оценку.
C. Начать лечение по схеме ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин).
D. Выполнить эксцизионную биопсию шейного ЛУ
E. Начать лечение по схеме [CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизон) + ритуксимаб].
Ответ D. У этой женщины явное системное заболевание. В этом случае эмпирическая АБТ нецелесообразна. Все неходжкинские лимфомы поддаются лечению, а многие из них удается полностью вылечить. Перед началом терапии крайне важно установить точный диагноз, чтобы назначить соответствующую терапию. При правильном обращении с образцом для первичной диагностики иногда можно использовать толстоигольную биопсию.
Не следует использовать тонкоигольную биопсию для диагностики лимфомы, так как она не позволяет однозначно определить подтип неходжкинской лимфомы. В большинстве случаев в рамках первоначальной диагностики необходимо выполнить эксцизионную биопсию (которая является предпочтительной).
Диагноз, поставленный пациентке по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии, не является достоверным. Для надлежащего лечения следует назначить пациентке эксцизионную биопсию, интерпретацию которой должен выполнить квалифицированный гематолог (Swerdlow S.H. Lymphoma classification and the tools of our trade: an introduction to the 2012 USCAP Long Course. Mod Pathol. 2013;26:S1-S14).
До установления точного диагноза нецелесообразно начинать лечение по схеме [CHOP + ритуксимаб]. Схему ABVD назначают в рамках лечения лимфомы Ходжкина.
3. Какие цитогенетические отклонения при биопсии ЛУ с большей вероятностью будут наблюдаться у пациентов с мантийноклеточной лимфомой?
A. t(11;14).
B. t(11;18).
C. t(14;18).
D. t(8;14).
E. t(2;5).
Ответ А. Неходжкинские лимфомы часто возникают по причине цитогенетических аномалий. Эти аномалии часто включают транслокации, способствующие гиперпродукции слитных белков, что приводит к пролиферации клеток или ингибированию апоптоза (Nogai Н., Dorken В., Lenz G. Pathogenesis of NonHodgkin lymphoma. J Clin Oncol. 2011;29:1803-1811).
Определенные подтипы неходжкинской лимфомы связаны со специфическими цитогенетическими аномалиями. При MALT-лимфоме наблюдается t(11;18), при фолликулярной лимфоме — t(14;18), при лимфоме Беркитта — 1(8;14), а при анапластической крупноклеточной лимфоме — t(2;5).
Для мантийноклеточной лимфомы характерна t(ll;14). Данная транслокация способствует гиперпродукции циклина D1, как следствие, пролиферации клеток.
4. У женщины 40 лет в анамнезе была В-крупноклеточная лимфома средостения. Несколько лет назад она прошла курс лечения по схеме R-CHOP с последующей лучевой терапией ГК и шеи. Пациентка обратилась с жалобами на повышенную утомляемость, проблемы с концентрацией внимания на работе и ощущение холода. В ходе осмотра лимфаденопатии не выявлено.
На РОГК не наблюдается каких-либо изменений по сравнению с прошлым годом. Лабораторные анализы в норме, за исключением высокого холестерина. Что из следующего является наиболее целесообразным в данной ситуации?
A. Назначить КТ ГК, брюшной полости и органов малого таза.
B. Назначить анализ уровня витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови.
C. Назначить аспирацию и биопсию костного мозга.
D. Назначить анализ на уровень ТТГ.
E. Назначить ПЭТ.
Ответ D. Важно контролировать пациентов на предмет поздних эффектов терапии. Несмотря на то что не следует исключать вероятность рецидива заболевания, в данном случае признаки рецидива отсутствуют. В настоящее время было бы нецелесообразным назначать пациентке дополнительную визуализацию. Отсутствуют какие-либо свидетельства того, что у пациентки дефицит В12 или фолиевой кислоты.
Гипотиреоз является частым осложнением лучевой терапии, и всегда следует рассматривать возможность его наличия. Анамнез пациентки свидетельствует о повышенном риске развития у нее ССЗ, поэтому необходимо обеспечить строгий мониторинг факторов риска, которые поддаются контролю, таких как уровень холестерина.
5. У какого из пациентов наименьшая вероятность наличия лимфомы, связанной с ВЭБ?
A. Мужчина 42 лет, перенесший трансплантацию печени.
B. Женщина 31 года с хронической ВИЧ-инфекцией.
C. Женщина 45 лет с экстранодальной NK-/T-клеточной лимфомой.
D. Женщина 68 лет с фолликулярной лимфомой.
E. Ребенок родом из Африки к югу от Сахары с лимфомой Беркитта.
Ответ D. ВЭБ, как и другие возбудители инфекционных заболеваний, сопряжен с развитием нескольких типов неходжкинской лимфомы. Фолликулярная лимфома обычно не возникает у пациентов с ВЭБ (De Falco G., Rogena E.A., Leoncini L. Infectious agents and lymphoma. Semin Diagn Pathol. 2011;28:178-187).
