Контрольные вопросы по лейшманиозу у пациента в терапии
1. Женщина 60 лет жалуется на повышение температуры тела (ТТ) без озноба в течение 10 сут, которая наблюдалась через 1 мес после полугодового путешествия из Китая в Европу. При клиническом обследовании выявлены спленомегалия и увеличение печени. Лабораторные показатели демонстрируют анемию, лейкопению и тромбоцитопению. Два наиболее вероятных предполагаемых диагноза:
A. Гематологическое заболевание и висцеральный лейшманиоз.
B. Бактериальная инфекция и болезнь Шагаса.
C. Вирусная инфекция и гистоплазмоз.
D. Ни одно из предложенных не является точным диагнозом.
Ответ А. Взаимосвязь спленомегалии с панцитопенией с высокой вероятностью предполагают висцеральный лейшманиоз, но не является его специфическими признаками. Некоторые гематологические заболевания (миелопролиферативные нарушения, лимфома селезенки, болезнь Каслмана) дают аналогичное сочетание симптомов и изменений лабораторных показателей.
Бактериальные заболевания и острая фаза болезни Шагаса редко сопровождаются панцитопенией, поэтому этот вариант возможен, но маловероятен.
Вирусные инфекции (ВИЧ, ВГЧ-8, ЦМВ) и гистоплазмоз могут сопровождаться спленомегалией и панцитопенией, но эти проявления менее распространены среди группы лихорадок неясного происхождения (в контексте Европы), поэтому этот вариант возможен, но маловероятен.
2. У ребенка 3 лет повышенная ТТ, спленомегалия, анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Прямой анализ аспирата костного мозга (мазок, окрашенный по Гимзе) на амастиготы лейшманий положительный. Наиболее чувствительный и безопасный лабораторный анализ на подтверждение диагноза висцерального лейшманиоза:
A. Количественная ПЦР на Leishmania, выполненная на образце крови.
B. Поиск антилейшманийных АТл.
C. Подождать положительный результат посева аспирата костного мозга на Leishmania.
D. Прямое исследование аспирата селезенки (мазок, окрашенный по Гимзе).
E. Прямое исследование аспирата костного мозга обладает достаточной чувствительностью, чтобы исключить диагноз висцерального лейшманиоза.
Ответ А. Количественная ПЦР — высокоэффективный и специфичный тест, так как в нем определены значения для заболевания, сопровождающегося симптомами (в эндемичных регионах часто встречается слабо положительный результат). Антилейшманийные АТл могут быть положительными в связи с перенесенной ранее инфекции. Посев — исследование, тоже отличающееся чувствительностью, хотя и меньшей, чем при оптимизированной ПЦР на основе усиления кинетопластидной ДНК. Аспирация ткани селезенки — опасная процедура.
3. У ВИЧ-позитивного пациента 22 лет с повышенной ТТ, спленомегалией и панцитопенией висцеральный лейшманиоз, подтвержденный количественной ПЦР, проводившейся на образце периферической крови. На осложненную форму указывают следующие симптомы:
A. Кровотечения из слизистой оболочки.
B. Увеличение селезенки на 5 см относительно края реберной дуги.
C. Кашель.
D. Умеренная тромбоцитопения.
Ответ А. Кровотечение и бактериальная суперинфекция — два главных осложнения прогрессирующего висцерального лейшманиоза. Спленомегалия и тромбоцитопения от легкой до умеренной степени наблюдаются у большинства пациентов с неосложненным висцеральным лейшманиозом. Сухой кашель присутствует у 10-15% пациентов с висцеральным лейшманиозом (это будет обоснованием для дальнейшего обследования с целью исключения бактериальной суперинфекции с поражением легких).
4. У ребенка 2 лет паразитологически подтвержденный неосложненный висцеральный лейшманиоз. Варианты лечения при оптимальном терапевтическом окне:
A. Амфотерицин В [липосомальный] 10 мг/кг в сутки в день 1-й и день 2-й в виде медленной в/в-инфузии.
B. Пентамидина мезилат 4 мг/кг в сутки 10 сут в виде медленной в/в-инфузии.
C. Амфотерицин В дезоксихолат 0,5 мг/кг в сутки 14 сут в виде медленной в/в-инфузии.
D. Меглумин антимонат (пятивалентный ЛП сурьмы) 20 мг/кг в сутки 28 сут в виде медленной в/в-инфузии.
E. Милтефозин 2,5 мг/кг 28 сут внутрь.
Ответ А. Для лечения висцерального лейшманиоза используются все эти варианты. Для лечения детей утверждена 2-дневная схема с амфотерицином В [липосомальным]. (Syriopoulou V., Daikos G.L., Theodoridou М. et al. Two doses of a lipid formulation of amphotericin В for the treatment of Mediterranean visceral leishmaniasis. Clin Infect Dis. 2003; 36: 560-566.)
5. У пациентки 35 лет 1 мес назад после посещения Израиля появилась подострая, безболезненная язва, покрытая струпьями. Против кожного лейшманиоза говорят следующие факты:
A. Очаг достиг максимального размера менее чем за неделю.
B. Очаг инфильтрирован.
C. На протяжении последних 4 сут в области краев очага появилась красная болезненная зона.
D. Очаг имеет форму овала.
E. Очаг имеет небольшие папулы по периферии.
Ответ А. Кожный лейшманиоз развивается медленно. Очаги достигают максимального размера чаще всего более чем за 3 нед. Наиболее частый ДД — пиодермия, вызванная грамположительными бактериями (стрептококками и стафилококками), которая характеризуется быстрым развитием в начале заболевания. Почти все очаги кожного лейшманиоза (за исключением макулярной формы посткалаазарного кожного лейшманиоза) инфильтрированы.
Бактериальная суперинфекция кожного лейшманиоза развивается у 5-10% пациентов. Овальная форма очагов типична (хотя и неспецифична) для кожного лейшманиоза; небольшие периферические папулы встречаются часто. (Manual for case management of cutaneous leishmaniasis in the WHO Eastern Mediterranean Region, cm. URL: apps.who.int/iris/handle/10665/120002)
