Болезнь Шагаса, или американский трипаносомоз, вызывается простейшим паразитом Trypanosoma cruzi. Термины «болезнь Шагаса», «американский трипаносомоз» и «инфекция Т. cruzi» являются синонимами.
а) Этиология. Род Trypanosoma включает несколько десятков видов, но только африканская трипаносома Trypanosoma brucei [подвиды Т. b. gambiense (западноафриканская) и Т. b. rhodesiense (восточноафриканская)] и американская трипаносома Т. cruzi вызывают заболевание у человека.
Многие виды триатомовых клопов, также называемых поцелуйными клопами, выступают в качестве переносчиков Т. cruzi, а многие виды диких и домашних млекопитающих так же, как и люди, вовлекаются в сложный жизненный цикл этих удивительных микроорганизмов. Переносчики заражаются, питаясь кровью млекопитающих, в кровотоке которых присутствуют паразиты. Затем паразиты размножаются в кишечнике насекомых и в итоге выводятся наружу с фекалиями переносчиков. Передача инфекции другому млекопитающему происходит при контакте уязвимых поверхностей, таких как слизистые оболочки рта или носа, конъюнктива, поврежденные кожные покровы; с фекалиями переносчиков, зараженными паразитом. При контакте с тканями нового хозяина паразиты проникают в клетки в месте входных ворот и размножаются внутриклеточно.
После разрушения зараженной клетки паразиты попадают в лимфатическую и кровеносную системы. Циркулирующие микроорганизмы проникают в новые клетки отдаленных локализаций, поддерживая таким образом бесконечный процесс асинхронного размножения, которое завершается после поглощения паразитов переносчиками во время их питания кровью. Помимо трансмиссивной передачи с участием переносчика, Т. cruzi может передаваться через кровь и трансплантированные органы инфицированных доноров, внутриутробно от матери ребенку, при употреблении зараженной пищи или напитков, от инфицированных лиц при половых контактах, при лабораторных авариях.
б) Эпидемиология:
1. Эпизоотология T. cruzi. Триатомовые клопы, являющиеся переносчиками Т. cruzi, обнаружены на территории Америки от южной части Аргентины до южной части США. Паразит был выделен от >100 видов домашних и диких млекопитающих, которые заражаются, в основном поедая инфицированных переносчиков заболевания либо путем внутриутробной передачи. Броненосцы, лесные крысы, еноты и опоссумы — типичные резервуары среди диких млекопитающих. Эти и другие виды, переносящие Т. cruzi, в больших количествах обнаруживаются в южной и юго-западной частях США.
Люди обычно заражаются T. cruzi, проживая в домах, расположенных в энзоотичных зонах, где активен лесной цикл передачи инфекции. Процесс запускается тогда, когда виды, являющиеся переносчиками, адаптируются к проживанию в жилых помещениях и занимают определенную нишу в примитивных деревянных, глиняных или каменных домах, которые типичны для эндемичных регионов. Эти переносчики являются домашними, питаются кровью (в основном ночью) как людей, так и домашних животных, преимущественно собак, проживающих в этих жилищах. Таким образом, болезнь Шагаса — это в первую очередь проблема ОЗ среди бедных людей, проживающих в сельской местности.
2. Эпидемиология болезни Шагаса в эндемичных странах. Болезнь Шагаса — зооноз, эндемичный для Мексики и всех стран Центральной и Южной Америки. Ни один из Карибских островов не является эндемичным. В 2014 г. Панамериканские ООЗ подсчитали, что в 21-й эндемичной стране 6 млн человек имеют хроническую инфекцию Т. cruzi, ежегодно регистрируется 30 тыс. новых случаев заболевания и >14 тыс. смертей, обусловленных болезнью Шагаса. С 1991 г. в рамках Международной программы по борьбе с переносчиками инфекции на южном побережье Южной Америки (Чили, Аргентина, Парагвай, Бразилия, Боливия и Уругвай) удалось достичь существенного сокращения численности переносчиков инфекции Т. cruzi путем улучшения жилищных условий, просвещения людей, относящихся к группе риска, и распыления инсектицидов остаточного действия. Существенное снижение уровня заболеваемости среди детей школьного возраста и доноров крови является убедительным доказательством эффективности программы.
Уругвай, Чили и Бразилия были сертифицированы как благополучные в отношении переносчиков в 1997, 1999 и 2006 гг. соответственно. Заметного снижения передачи инфекции удалось достичь в Аргентине.
Подобные программы были инициированы в Центральной Америке и в Андских странах. Параллельно с программами по контролю переносчиков практически на всей территории эндемичного ареала, за исключением Мексики, был проведен скрининг доноров крови, за счет чего трансфузионная передача Т. cruzi была в значительной степени ликвидирована.
3. Эпидемиология болезни Шагаса в США. Как уже отмечалось, лесной цикл Т. cruzi существует в большинстве южных и юго-западных регионов США, но наблюдалось только 6 случаев автохтонной (заболевания, передаваемые от одного человека другому в одной и той же зоне) острой болезни Шагаса. Сообщалось о трех случаях в Техасе и по одному случаю в Теннесси, Луизиане и Калифорнии. Более того, за первые 4 г. скрининга доноров крови, который начался в январе 2007 г. и в котором было протестировано около 29 млн образцов, было выявлено только 16 доноров, инфицированных Т. cruzi, которые, по-видимому, заразились автохтонно.
За последние 30 и более лет в CDC США было зарегистрировано <30 лабораторно приобретенных или завезенных случаев острой болезни Шагаса. Только одна из последних инфекций была зарегистрирована у туриста, вернувшегося в США. Три таких случая были зарегистрированы в Европе, один — в Канаде. Таким образом, болезнь Шагаса крайне редко встречается в США, и нет никаких свидетельств того, что происходит рост заболеваемости.
По недавним оценкам, число инфицированных Т. cruzi, проживающих на территории США, составляет 240-300 тыс. человек. Некоторые исследования, проведенные до начала скрининга донорской крови в 2007 г., выявили в донорском резерве лиц, инфицированных Т. cruzi. В США и Канаде было описано 9 случаев передачи инфекции при переливании крови. С момента начала скрининга в 2007 г. было исследовано >50 млн образцов и выявлено >3000 доноров, инфицированных Т. cruzi, которые навсегда были отстранены от донорства. Подтвержденная частота инфицирования Т. cruzi среди доноров составляет 1:13 300. С целью снижения колоссальных затрат на универсальный скрининг (100-200 млн долл. США/год) был внедрен одобренный FDA США протокол избирательного скрининга, основанный на предыдущих отрицательных результатах тестов.
В Европе инфекция встречается преимущественно у иммигрантов из Латинской Америки, которые приезжают в Испанию, Италию, Францию, Великобританию и Швейцарию. Суммарная распространенность серотипов среди этих иммигрантов составляет 4%, а среди иммигрантов из Боливии эти показатели достигают 18%. В США трансплантация органов от трех лиц с недиагностированной хронической инфекцией Т. cruzi привела к развитию острой болезни Шагаса у пяти реципиентов, один из которых умер от инфекции. На сегодня здесь зарегистрировано 2 случая внутриутробной передачи Т. cruzi. По оценкам, количество детей, ежегодно рождающихся в США с врожденной болезнью Шагаса, колеблется от 63 до 315. Тот факт, что в большинстве случаев врожденная болезнь Шагаса у младенцев протекает бессимптомно, а также присутствует недостаточная осведомленность родителей и опекунов, это приводит к занижению числа зарегистрированных случаев.
в) Патофизиология. При острой болезни Шагаса в месте проникновения паразита может манифестировать воспалительное поражение, называемое шагомой. Локальные гистологические изменения включают внутриклеточное паразитирование в мышцах и других п/к-тканях, лимфоцитарную инфильтрацию, интерстициальный отек и гиперплазию ЛУ, обеспечивающих дренирование соответствующих областей. Поскольку паразиты системно распространяются через лимфатическую и кровеносную системы, наиболее сильно инфицируемыми тканями являются мышцы, включая миокард, но микроорганизмы также могут проникать практически в любую ткань. В очагах инфицированных кардиомиоцитов вследствие воспаления и некроза может развиваться миокардит. Характерные псевдоцисты, наблюдаемые на срезах тканей, инфицированных Т. cruzi, на самом деле являются инфицированными клетками-хозяевами, заполненными размножающимися формами паразита (см. рис. 1). У некоторых пациентов паразиты могут определяться в ЦСЖ.
Рисунок 1. Trypanosoma cruzi в миокарде ребенка, умершего от острого миокардита Шагаса. В центре поля представлен инфицированный миоцит, содержащий несколько десятков амастигот Т. cruzi (окрашивание гематоксилином-эозином, х900)
У лиц с хронической болезнью Шагаса сердце является одним из наиболее уязвимых органов. Во время аутопсии пациентов, умерших от кардиомиопатии Шагаса, сердце обычно имеют шаровидную форму, что говорит об увеличении обоих желудочков и истончении их стенок (см. рис. 2). Часто наблюдается пристеночный тромбоз. Пациентам с запущенной формой заболевания свойственно формирование аневризмы в области верхушки ЛЖ. На клеточном уровне процесс, лежащий в основе этой макропатологии, представляет собой хроническое воспаление с инфильтрацией мононуклеарными клетками, диффузным интерстициальным фиброзом и атрофией кардиомиоцитов.
Рисунок 2. Рентгенограмма органов грудной клетки пациента из Боливии с хронической инфекцией Trypanosoma cruzi; нарушения сердечного ритма и кардиомиопатия. В области левого желудочка видны электроды электрокардиостимулятора
Хроническое воспаление также влияет на проводящую систему и вызывает различные нарушения сердечного ритма, включая брадиаритмию и ФП, желудочковую экстрасистолию; блокаду ножек пучка Гиса (чаще БПНПГ), желудочковую тахикардию, АВ-блокаду III степени. При помощи обычных гистологических методов редко удается обнаружить паразитов в пораженных тканях. Но несколько исследований, проведенных при помощи ПЦР, позволили установить корреляцию между интенсивностью воспаления и присутствием паразитов. Накопленные на сегодня данные указывают на то, что в основе патогенеза хронической инфекции Т. cruzi имеют место не столько аутоиммунные механизмы, сколько персистенция паразитов, приводящая к развитию хронического воспаления в пораженных тканях.
У пациентов с хронической болезнью Шагаса с поражением ЖКТ (мегаколон) дилатация и гипертрофия пищевода и толстой кишки, выявляемые при макроскопическом исследовании, могут достигать поразительных размеров. При микроскопическом исследовании пораженных тканей наблюдаются очаговые воспалительные процессы с лимфоцитарной инфильтрацией. Кроме того, существенно сокращается количество нейронов в мышечно-кишечном сплетении, присутствует периганглионарный и интраганглионарный фиброз с пролиферацией Шванновских клеток и лимфоцитозом. У большинства пациентов клинические последствия этой парасимпатической денервации ограничиваются пищеводом или толстой кишкой (или обоими органами), но также могут поражаться мочеточники, ЖВП и другие полые внутренние органы.
г) Клинические проявления:
1. Острая болезнь Шагаса. Острая болезнь Шагаса обычно является детским заболеванием, но может встречаться в любом возрасте. Симптомы обычно легкие и неспецифические (см. табл. 1). Когда паразит проникает через кожные повреждения или в месте укуса переносчика, как уже отмечалось, может появиться шагома с местной лимфаденопатией. Классическим признаком острой болезни Шагаса является симптом Романьи (Romana), который проявляется в виде безболезненного отека глазных яблок и периокулярных тканей и наблюдается в том случае, если входными воротами инфекции является конъюнктива. Эти ранние местные симптомы могут сопровождаться лихорадкой, чувством общего недомогания, анорексией, отеком лица и нижних конечностей. Также может наблюдаться генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. Возможно развитие тяжелого миокардита. В большинстве случаев причиной смерти является ХСН. Иногда в качестве осложнения развивается менингоэнцефалит.
При отсутствии лечения острая форма заболевания разрешается спонтанно в течение 6-8 нед, когда пациент входит в неопределенную фазу болезни Шагаса, которая характеризуется субпатентной паразитемией, отсутствием выраженных симптомов и легко обнаруживаемыми АТл к Т. cruzi.
2. Хроническая кардиомиопатия Шагаса. Только у 10-30% пациентов, хронически инфицированных Т. cruzi, развивается заболевание с клиническими проявлениями. Чаще всего это нарушение сердечного ритма или кардиомиопатия. Симптомы кардиомиопатии Шагаса могут медленно развиваться в течение многих лет, а зачастую и десятилетий после первичного инфицирования. Клинически определяются нарушения ритма, ХСН и ТЭО, характерные для данного заболевания. Головокружение, синкопе и даже судороги могут быть следствием широкого спектра аритмий. Кардиомиопатия часто приводит к СН обоих желудочков. У пациентов с запущенным заболеванием может преобладать ПЖ-СН. Хроническая болезнь Шагаса — независимый фактор риска развития ОНМК.
3. Хроническая гастроинтестинальная форма болезни Шагаса (мегаколон). Пищевод и толстая кишка — это отделы ЖКТ, которые чаще всего поражаются у лиц с хронической инфекцией Т. cruzi. У пациентов с мегаэзофагусом симптомы сходны с таковыми при идиопатической ахалазии и могут включать кашель, дисфагию, одинофагию и срыгивание. У некоторых пациентов с запущенной дисфункцией пищевода развиваются гиперсаливация и, как следствие, гипертрофия слюнных желез. Может наблюдаться аспирация, особенно во сне, а у пациентов, не получающих лечения, наблюдаются частые повторные эпизоды аспирационной пневмонии. У пациентов с тяжелым мегаэзофагусом потеря веса и даже кахексия может сочетаться с пневмонией и приводить к смерти.
Пациенты с мегаколоном Шагаса страдают перемежающейся болью в животе и хроническими запорами, в запущенных случаях промежуток между дефекациями может достигать нескольких недель. В редких случаях наблюдается острая обструкция, иногда со странгуляционной кишечной непроходимостью, которая может приводить к перфорации, сепсису и смерти.
д) Иммуносупрессия и трансплантация у пациентов, инфицированных Trypanosoma cruzi. Когда у пациентов с хроническим носительством Т. cruzi возникает иммуносупрессия, происходит реактивация инфекции, иногда с интенсивностью, несвойственной типичной острой болезни Шагаса у иммунокомпетентных лиц. Общая частота реактивации инфекции у ИКП при хроническом носительстве паразита неизвестна. Сообщалось о реактивации после трансплантации почки, в редких случаях — с развитием абсцессов ЦНС и кожных поражений. По общему мнению, болезнь Шагаса не должна быть противопоказанием к трансплантации почки. Тем не менее, если пациент, инфицированный Т. cruzi, подвергается этой процедуре, следует проводить периодический мониторинг, направленный на выявление симптомов острой болезни Шагаса, включая тщательное неврологическое обследование. При возникновении острых заболеваний в послеоперационный период следует провести паразитологическое исследование.
Реактивация инфекции Т. cruzi может также происходить у лиц, инфицированных паразитом и ВИЧ. Описаны десятки таких случаев. Поразительно, что у многих пациентов с Т. cruzi в ГМ развиваются абсцессы, которых не наблюдается у иммунокомпетентных пациентов с хронической болезнью Шагаса. Было показано, что ВН ВИЧ увеличивается на фоне реактивированной острой болезни Шагаса. Расчеты, основанные на пересечении эпидемиологии ВИЧ и инфекции Т. cruzi в эндемичных странах, показывают, что частота реактивации последней у лиц с коинфекцией остается низкой.
е) Диагностика:
1. Острая болезнь Шагаса. Первым шагом при рассмотрении диагноза острая болезнь Шагаса является установление того, что человек находится в группе риска инфицирования Т. cruzi. Факторы риска включают недавнее проживание или переливание крови в эндемичной области, рождение от матери, имеющей географические риски или риски, связанные с переливанием крови в случае с новорожденным, или лабораторная авария с паразитарной инвазией. Окончательный диагноз «острая болезнь Шагаса» можно поставить только при выявлении паразита. Серологические тесты, основанные на определении специфического IgM, вырабатываемого в отношении Т. cruzi, являются недостаточно точными, потому их применение не оправдано.
У иммунокомпетентных лиц с подозрением на острую болезнь Шагаса наиболее продуктивным методом является исследование препаратов антикоагулированной крови или светлого слоя кровяного сгустка на предмет выявления высокоподвижных паразитов в кровотоке. Они также хорошо видны в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе у инфицированных ИКП.
Более того, иногда паразиты обнаруживаются в других образцах, таких как аспираты ЛУ, биоптаты кожных поражений, образцы костного мозга, эндомиокардиальной ткани, ЦСЖ и перикардиальной жидкости.
В случае если эти прямые методы не позволяют обнаружить микроорганизмы у лиц из группы риска, образцы необходимо протестировать при помощи метода ПЦР. ПЦР является более чувствительной, чем прямые методы детектирования Т. cruzi, описанные ранее. Еще один метод — это культивирование крови или других образцов в специальной жидкой среде, но применение этого метода ограничено низкой чувствительностью (50-70% для гемокультуры) и тем фактом, что культивирование занимает минимум 2 нед до получения положительного результата. У новорожденных, чья кровь, взятая сразу после рождения, дает отрицательные результаты как при прямом исследовании, так и при ПЦР-тестировании спустя 6-9 мес (когда материнские АТл исчезнут), целесообразно провести серологическое исследование, направленное на определение специфического IgG к Т cruzi.
2. Хроническая болезнь Шагаса. Хроническая инфекция Т. cruzi обычно диагностируется путем определения IgG, которые специфически связываются с АГн паразитов, и в большинстве случаев специфического выделения их из организма не требуется. В настоящее время нет достоверных сведений, указывающих на существование «серонегативной хронической болезни Шагаса». На сегодняшний день в эндемичных странах коммерчески доступно >30 серологических тестов для диагностики болезни Шагаса, которые широко используются для тестирования клинических образцов и скрининга доноров крови. Даже несмотря на высокие ЧС этих тестов, встречаются ложноположительные реакции, которые наблюдаются преимущественно у пациентов с другими инфекционными заболеваниями или аутоиммунными нарушениями. ВОЗ рекомендует проводить тестирование с использованием двух тестов, основанных на различных форматах.
В США для проведения скрининга донорской крови FDA одобрило 2 тест-системы: тест-система для диагностики Т. cruzi Ortho ELISA (Ortho-Clinical Diagnostics, Раритан, Нью-Джерси) и тест для диагностики болезни Шагаса Abbott Prism (Abbott Laboratories, Abbott Park, штат Иллинойс). Abbott ESA Chagas и Chagas RIPA были отклонены FDA США для подтверждающего тестирования образцов донорской крови, которые показали положительные результаты в скрининговом тестировании.
В исследованиях, проведенных на людях, чувствительность тестов ПЦР варьировала от 44,7 до 100%, с большинством результатов >90%. Принято считать, что уровень чувствительности этих тестов недостаточно высок для того, чтобы они могли использоваться в подтверждающем тестировании серологически положительных образцов донорской крови. Вместе с тем ПЦР-тестирование может использоваться для пациентов, у которых получены пограничные серологические результаты, для пациентов с подозрением на врожденную или острую болезнь Шагаса, у которых паразиты не определяются микроскопически, а также для инфицированных пациентов, прошедших специфическое лечение. У всех этих лиц в связи с нарушением чувствительности только положительные результаты ПЦР могут рассматриваться как истинные индикаторы инфекционного статуса.
ж) Лечение:
1. Противопаразитарные средства. В настоящее время для лечения болезни Шагаса доступны два ЛП (бензнидазол и нифуртимокс). Однако они дают неудовлетворительные результаты, поэтому необходимость разработки схем лечения с применением антипаразитарных ЛП остается актуальнейшим направлением современных исследований болезни Шагаса. Бензнидазол рассматривается как ЛП выбора большинства латиноамериканских экспертов.
Бензнидазол является производным нитроимидазола. Показатели излечиваемости такие же или, возможно, несколько выше, чем при применении нифуртимокса. Показатели излечиваемости детей с врожденной инфекцией при приеме бензнидазрла >90%. Побочные эффекты могут включать сыпь, периферическую нейропатию и гранулоцитопению. Рекомендуемая доза для перорального приема бензнидазола составляет 5-10 мг/кг в сутки для детей и 5 мг/кг в сутки для взрослых, в обоих случаях в течение 60 дней. Нифуртимокс - производное нитрофурана, которое используется >3 десятилетий. Нифуртимокс уменьшает симптоматику и снижает уровень смертности у пациентов с острой болезнью Шагаса, ~70% из которых излечиваются паразитологически. Нифуртимокс также позволяет излечить значительную часть детей на неопределенной стадии заболевания, но, к сожалению, показатели излечимости взрослых с длительной хронической инфекцией Т. cruzi могут быть <10%.
К недостаткам нифуртимокса следует отнести длительный курс лечения и иногда побочные эффекты, включая жалобы со стороны ЖКТ, такие как анорексия, тошнота, рвота, потеря веса и боли в животе. У пациентов, принимающих ЛП, также могут наблюдаться неврологические симптомы, такие как бессонница, возбужденное состояние, парестезии, мышечные сокращения, полиневрит и даже судороги. Рекомендуемая дозировка для взрослых при пероральном приеме составляет 8-10 мг/кг в сутки. Дозировка для подростков составляет 12,5-15 мг/кг в сутки, для детей в возрасте 1-10 лет - 15-20 мг/кг в сутки. ЛП необходимо применять ежедневно в 4 приема, курс лечения составляет 90-120 дней. В США нифуртимокс можно получить только в Службе лекарственных средств CDC.
Эксперты сходятся во мнении о том, что лечение показано всем пациентам с острой или врожденной инфекцией, а также детям с хронической инфекцией, не достигшим 18 лет. Эта рекомендация подтверждается несколькими исследованиями, предполагающими, что большинство таких пациентов излечиваются паразитологически. В широком смысле целесообразно лечить каждого пациента ≥18 лет, заразившегося инфекцией Т. cruzi за последние 17 лет. Также широко распространено мнение о том, что пациентам с запущенной симптоматикой Т. cruzi не следует назначать специфическое лечение. Соответственно, остается открытым вопрос, следует ли лечить взрослых пациентов с длительной инфекцией неопределенной фазы, которые составляют наиболее многочисленную группу лиц, инфицированных Т. cruzi. Этот вопрос стоит особенно остро, поскольку бремя полного курса лечения может быть значительным, а также в связи с крайне низкими показателями паразитологической излечимости.
У пациентов с бессимптомным течением заболевания бензнидазол в течение года может привести к отрицательным результатам тестов у ~90% ПЦР-положительных пациентов, но нет четких доказательств того, что такая терапия может уменьшать симптоматику, замедлять прогрессирование заболевания или снижать уровень смертности. В РКИ бензнидазола с участием 3000 пациентов в возрасте 18-75 лет с болезнью Шагаса и начальной стадией кардиомиопатии Шагаса наблюдалось значительное уменьшение положительных результатов ПЦР у пациентов, получавших лечение бензнидазолом в течение 5 лет последующего наблюдения. Однако значительного снижения клинически значимых показателей, указывающих на ухудшение сердечной деятельности, а также снижения уровня смертности не наблюдалось.
Несмотря на неутешительные результаты, поиск ответа на вопрос, снижает ли лечение, проведенное до беременности, вероятность последующей внутриутробной передачи Т. cruzi, все еще продолжается. В нескольких исследованиях, проведенных в Аргентине и Испании, в общей сложности включивших >250 детей, рожденных от матерей, которые в течение исследования получали лечение бензнидазолом или нифуртимоксом (дозировки как для лиц <18 лет, так и для взрослых пациентов), не было ни одного ребенка с врожденной болезнью Шагаса. Полученные данные сравнивали с показателями внутриутробной передачи инфекции в ретроспективе, что составляло 2-10%, а также с аналогичными показателями при отсутствии лечения (около 16%).
Неожиданным является тот факт, что при современных перспективах и имеющемся на сегодня уровне эффективности лечения девочки и женщины, получавшие лечение, не достигнут полного избавления от паразитов. В любом случае результаты указывают на то, что все девочки, вне зависимости от возраста, а также все женщины детородного возраста, которые имеют географические или материнские риски заражения болезнью Шагаса, должны пройти серологический скрининг. Те, у кого определялись положительные результаты, после разрешения беременности должны пройти полный курс лечения бензнидазолом с целью снижения вероятности внутриутробной передачи инфекции возможным будущим детям, даже годы спустя.
2. Ведение пациентов с симптомной болезнью Шагаса. Был разработан диагностический алгоритм для пациентов с впервые выявленной болезнью Шагаса (см. рис. 3). Пациентов, инфицированных Т. cruzi, с симптомами со стороны ССС или ЖКТ необходимо направлять к узким специалистам. Помимо возможного применения нифуртимокса или бензнидазола, лечение острой или хронической болезни Шагаса носит симптоматический характер. У пациентов с клиникой хронической кардиомиопатии Шагаса лечение должно быть направлено на устранение симптомов при помощи АКТ и кардиотропных ЛП, используемых для лечения пациентов с кардиомиопатиями другого генеза. Некоторые данные показывают, что карведилол (в увеличенной дозировке до 25 мг 2 р/сут) позволяет снизить смертность от кардиомиопатии Шагаса.
Рисунок 3. Алгоритм базовой оценки состояния пациента с впервые диагностированной хронической инфекцией Trypanosoma cruzi
ЭКС используются у пациентов с жизнеугрожающими аритмиями. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы могут быть показаны пациентам с аритмиями, обусловленными болезнью Шагаса, но целесообразность их применения требует проведения проспективных РКИ.
Трансплантация сердца - вариант для пациентов, имеющих терминальную стадию кардиомиопатии Шагаса; >150 таких пациентов подверглись данному вмешательству в Бразилии и США. Как и другие пациенты с инфекцией Т. cruzi, эти лица подвержены рискам иммуносупрессии и реактивации инфекции, но они контролируемы. Эффективность и побочные эффекты длительной профилактики реактивации инфекции бензнидазолом или нифуртимоксом у пациентов, инфицированных Т. cruzi, после трансплантации сердца не оценивались.
Долгосрочная выживаемость пациентов с болезнью Шагаса, перенесших трансплантацию сердца, оказалась выше, чем у пациентов, перенесших трансплантацию сердца по другим причинам, вероятно, в связи с тем, что поражения, ассоциированные с Т. cruzi, в основном оказывают влияние на сердце. Мегаэзофагус Шагаса следует лечить как обычную идиопатическую ахалазию, которая в большинстве случаев реагирует на баллонную дилатацию нижнего пищеводного сфинктера при слабой выраженности симптомов. Хирургическое лечение может потребоваться пациентам, у которых нет ответа на баллонную дилатацию. Для лечения мегаэзофагуса Шагаса так же, как и в случае с ахалазией, все чаще используется лапароскопическая миотомия.
Мегаколон Шагаса на ранней стадии можно лечить при помощи диеты с высоким содержанием клетчатки и периодического применения слабительных ЛС или клизм. Может возникнуть каловый завал, требующий мануального освобождения толстой кишки от каловых масс; при токсическом мегаколоне применяется хирургическое вмешательство. У пациентов с запущенным мегаколоном может развиться странгуляция, если расширенная и удлиненная сигмовидная кишка ротируется и самопроизвольно складывается. Странгуляция вызывает множество симптомов и в большинстве случаев требует экстренного хирургического вмешательства. Однако, даже если симптомы, связанные с заворотом, исчезнут без оперативного вмешательства, хирургическое лечение в итоге может все равно потребоваться, поскольку странгуляция имеет тенденцию к рецидивирующему течению.
Для лечения прогрессирующего мегаколона Шагаса может потребоваться несколько хирургических процедур, каждая из которых включает резекцию сигмовидной и удаление части прямой кишки.
з) Профилактика. Сокращение контактов человека с триатомовыми клопами-переносчиками посредством просвещения лиц из группы риска, улучшения жилищных условий и распыления инсектицидов остаточного действия в эндемичных странах привело к снижению или ликвидации трансмиссивных переносчиков Т. cruzi на большей части эндемичного ареала. Ожидается, что работа в этом направлении будет продолжена. Серологический скрининг донорской крови в значительной степени устранил возможность трансфузионной передачи паразита в большинстве эндемичных ареалов. Вспышек острой болезни Шагаса, передаваемой фекально-оральным путем, можно избежать путем принятия более строгих стандартов безопасности пищевых продуктов. Медикаментозное лечение женщин, инфицированных Т. cruzi до беременности, снижает вероятность внутриутробной передачи.
Не разработано и не утверждено ни одного протокола по профилактике реактивации инфекции Т. cruzi у хронически инфицированных лиц, страдающих ятрогенной иммуносупрессией или ВИЧ.
Для предотвращения рецидивов или прогрессирования хронической симптоматики болезни Шагаса необходима надежная схема лечения, приводящая к полной эрадикации паразита.
и) Прогноз. Прогноз для пациентов с острой болезнью Шагаса обычно благоприятный, поскольку для нее характерны только легкие симптомы, которые купируются самопроизвольно, даже без специального лечения. Отдельные пациенты, у которых наблюдаются симптомы острого миокардита Шагаса, обычно быстро реконвалесцируют, если лечение было проведено на ранних стадиях. У пациентов с хронической инфекцией Т. cruzi риск развития пожизненной сочетанной кардиальной и дисфункции ЖКТ составляет всего 10-30%. Утвержденные инструменты оценки рисков позволяют составить прогноз при условии отсутствия трансплантации сердца (см. табл. 2).
