а) Первичная инфекция. Поскольку 50% пациентов могут быть необратимо инфицированы паразитом без распознавания факторов риска острой инфекции, только систематические серологические тесты могут установить, подвергался ли пациент контакту с Т. gondii. Таким образом, беременные и ИКП должны проходить скрининговые исследования на Т. gondii-специфические IgG и IgM независимо от эпидемиологического анамнеза.
Серонегативным беременным и ИКП необходимо разъяснять, как максимально оптимизировать профилактические действия, чтобы избежать инфицирования Т. gondii. Кроме того, серонегативные беременные должны проходить серийные исследования на протяжении всего периода гестации, чтобы как можно раньше диагностировать сероконверсию. В некоторых странах, например во Франции, серонегативные беременные женщины согласно требованиям законодательства каждый месяц должны проходить тестирование на Т. gondii-специфические IgG и IgM.
Женщинам с сероконверсией предлагается спирамицин (при инфицировании до 18-й нед гестации) или [пириметамин + сульфадиазин + фолиниевая кислота] (при инфицировании после 18-й нед гестации). Матерям при ПЦР положительной амниотической жидкости или у которых результаты УЗИ с высокой долей вероятности предполагают врожденный токсоплазмоз, назначают [пириметамин + сульфадиазин + фолиниевая кислота].
Хотя при острой инфекции инфицирование часто происходит при отсутствии известных факторов риска, определенную эффективность в снижении частоты сероконверсии показала просветительская деятельность, направленная на разъяснение того, как избежать контакта с паразитом во время беременности.
Большинство эпидемиологических исследований по всему миру установили, что одним из основных факторов риска передачи паразита является зараженное и не прошедшее достаточной термической обработки мясо. По-видимому, это актуально для Европы, Северной и Латинской Америки. Тканевые цисты в мясе становятся нежизнеспособными под воздействием γ-излучения (0,4 килогрей), нагревания до 67 °C или замораживания до -20 °C в течение 48 ч с последующим оттаиванием.
Соленое, сушеное или копченое мясо было связано с острой инфекцией и не может считаться свободным от Toxoplasma. Сообщалось о том, что деятельность, связанная с почвой, играет более существенную роль в передаче паразита в определенных географических зонах, например в Латинской Америке.
У серонегативных реципиентов солидных органов от серопозитивного донора лечение триметопримом-сульфаметоксазолом на протяжении >6 мес или пириметамином >6 нед было эффективным в отношении первичного инфицирования у пациентов с недавно приобретенным иммунодефицитом.
б) Реактивация латентной инфекции у пациентов с иммунодефицитом и пациентов с офтальмологическим заболеваниями. ЛП, которые используются для предотвращения реактивации латентной инфекции у ИКП, включают триметоприм-сульфаметоксазол (например, однократная доза или 80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола, 1 таблетка/сут) и атоваквон (1500 мг/сут).
Сообщалось также об эффективности сочетания [дапсон + пириметамин + сульфадоксин] и изолированного приема пириметамина, однако, по всей видимости, их применение ограничено вследствие потенциальной гематотоксичности.
Профилактика реактивации латентной инфекции была эффективной у пациентов со СПИДом и двойной инфекцией — ВИЧ и Т. gondii (IgG-положительные к Т. gondii пациенты) с числом Т-клеток CD4+ <200/мкл.
Схему триметоприм-сульфаметоксазол, скорее всего, нельзя использовать в целях профилактики в дозе < минД — 160 мг триметоприма или 800 мг сульфаметоксазола внутрь 2 р/сут 3 нед или 80 мг триметоприма или 400 мг сульфаметоксазола 1 р/сут. У больных СПИДом эффективной в профилактике токсоплазменного энцефалита была схема [дапсон: 100 мг + пириметамин: 50 мг] внутрь 2 р/нед или атоваквон (1500 мг/сут). Результаты этих исследований экстраполировались на ИКП, но без СПИДа, так как данные по этой группе пациентов отсутствовали.
Toxoplasma-серопозитивные реципиенты аллогенных трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток с реакцией «трансплантат против хозяина» представляют особую трудность. Реактивация токсоплазмоза может проявляться в форме неспецифического заболевания (например, повышенной ТТ или пневмонии) и может представлять угрозу для жизни. Заболевание часто не распознается. В качестве альтернативной схемы таким пациентам предлагалось профилактическое лечение атоваквоном, так как триметоприм-сульфаметоксазол обладали потенциальной токсичностью для костного мозга.
Некоторые исследователи предложили превентивную стратегию, в рамках которой Toxoplasma-серопозитивные пациенты с аллогенным трансплантатом гемопоэтических стволовых клеток подлежат регулярному мониторингу (например, каждую неделю в течение первых 100 дней) с проведением ПЦР на Т. gondii. Пациенты с положительным результатом должны получать превентивный профилактический курс триметоприма-сульфометоксазола или атоваквона.
Было доказано, что отмена профилактического лечения токсоплазменного энцефалита у больных СПИДом, получавших высокоактивную АРВТ, демонстрировавших повышение числа CD4+ Т-клеток как минимум до 200/мкл, у которых к тому же невозможно было определить ВН в течение >6 мес, не представляет опасности.
У пациентов с глазным токсоплазмозом, испытывавших частые рецидивы (например, >2 эпизодов/год), прием 80 мг триметоприма или 400 мг сульфаметоксазола ежедневно 1 год оказался эффективным в их предотвращении.
в) Прогноз. Первичная инфекция обладает широким спектром проявлений у человека — от симптоматической (манифестной) формы у большинства до пневмонии или жизнеугрожающих заболеваний, если инфицирование произошло в определенных регионах мира. Первичная инфекция может быть смертельной для плода и ИКП. Ранняя диагностика и лечение могут значительно изменить прогноз заболевания у таких пациентов.
Пока еще не до конца ясно, играет ли какую-либо роль хроническая инфекция у иммунокомпетентных лиц. Ряд исследователей высказали предположение, что латентная паразитарная инфекция может играть важную роль в развитии психических заболеваний (например, шизофрении) или склонности инфицированных лиц попадать в ДТП.
У иммунокомпетентных пациентов может произойти реактивация хронической инфекции в сетчатке, а на прогноз влияет близость очагов к макуле, поражение одного или обоих глаз и число обострений. Считается, что лечение может замедлить прогрессирование этих очагов и ускорить их заживление.
Реактивация латентной инфекции у ИКП и значительными дефектами Т- или В-клеточного иммунитета при отсутствии лечения в 100% случаев летальна. Даже при лечении в ОРИТ диссеминированный токсоплазмоз у ИКП приводит к уровню смертности около 80%.
