Токсоплазмоз — это вызываемая Toxoplasma gondii протозойная инфекция, которая поражает практически все виды теплокровных животных и человека. Термин «токсоплазмоз» применяется к самому заболеванию, когда присутствуют клинические проявления; в свою очередь, термин «токсоплазменная инфекция» предпочтительнее употреблять при бессимптомном наличии паразитов. Токсоплазмоз может привести к значительному повышению уровня заболеваемости и смертности плода, новорожденных и ИКП.
Однако токсоплазмоз может проявляться и у иммунокомпетентных пациентов в виде хориоретинита, лимфаденопатии, пневмонии, миокардита и гепатита.
В животных моделях и эпидемиологических исследованиях у людей токсоплазменная инфекция была связана с изменениями поведения, психическими заболеваниями и нейрокогнитивными нарушениями, несмотря на то что окончательных убедительных свидетельств этих связей пока еще не предоставлено.
Более агрессивная форма врожденного токсоплазмоза и токсоплазмоза у взрослых, похоже, встречается в определенных географических регионах Латинской Америки, где пневмония, лихорадка неизвестной этиологии, абсцессы ГМ и смерть, обусловленные токсоплазмами, регистрировались у ВИЧ-отрицательных пациентов с различными вариантами иммунодефицита. Последние эпидемиологические исследования установили роль новых факторов риска приобретения острой инфекции, к которым относятся питье необработанной воды, прием в пищу устриц, мидий или других съедобных моллюсков.
а) Этиология. Toxoplasma gondii — это внутриклеточный паразит с высокой способностью к инвазии в клетки организма-хозяина благодаря существованию подвижных инвазивных форм, способных к быстрой репликации (тахизоиты или трофозоиты), которые снабжены уникальным апикальным комплексом, сформировавшимся в ходе эволюции, и актин-миозиновым моторным комплексом, обеспечивающим подвижность. Половой цикл паразита происходит в тонкой кишке окончательных хозяев — животных семейства кошачьих. Бесполый цикл происходит в тканях и клетках промежуточных хозяев (например, человека).
В природе паразиты существуют в нескольких формах, включая тахизоиты (см. рис. 1), ооцисты, которые содержат спорозоиты (см. рис. 1), и брадизоиты, заключенные в тканевые цисты (псевдоцисты) (см. рис. 1). Тахизоиты — это быстро пролиферирующая форма паразита, которая вызывает клинические проявления токсоплазмоза, наблюдающиеся при остром дебюте инфекции или реактивации латентной инфекции. Тканевая циста — это более медленная метаболическая форма паразита, которая «отвечает» за хроническую инфекцию и передачу возбудителя человеку и животным при употреблении в пищу сырого мяса.
Рисунок 1. Toxoplasma gondii существует в природе преимущественно в трех формах. А. Тахизоиты по форме напоминают полумесяц, размеры — 2-3 микрометра в ширину и 5-7 микрометров в длину, могут окрашиваться по Райту-Гимзе. В. Ооцисты, выделенные из кошачьего кала, имеют сферическую или субсферическую форму; их размер составляет 10x12 микрометров в диаметре. С. Тканевые цисты можно обнаружить в миокарде; окрашиваются гематоксилином-эозином. Тканевые цисты различаются по форме и размеру и могут достигать > 100 микрометров
Считалось, что тканевые цисты сохраняются в тканях организма-хозяина на протяжении всей его жизни и не поддаются уничтожению современными ЛС, однако представление о существовании паразита на протяжении всей жизни хозяина недавно было поставлено под сомнение. Тканевые цисты различаются по форме и размеру — от молодых, которые содержат всего несколько брадизоитов, до более зрелых цист, способных содержать несколько тысяч брадизоитов и достигать >100 микрометров в размере.
По всей видимости, наиболее частыми местами образования псевдоцист являются ЦНС, глаза, а также скелетная, гладкая мускулатуры и миокард. Ооцисты обеспечивают масштабное распространение паразита по всему миру среди различных популяций животных и людей. Домашние и дикие животные семейства кошачьих заражаются токсоплазмами при поедании любой инфицированной формы паразита: тахизоитов, тканевых цист с брадизоитами, ооцист и выделяют новое поколение ооцист с испражнениями.
С фекалиями инфицированного животного может выделяться до 10 млн ооцист в день в течение периодов, длительность которых может составлять 7-20 дней. Ооцисты могут сохранять жизнеспособность во влажной почве вплоть до 18 мес; это приводит к созданию дополнительного природного резервуара, из которого может заразиться случайный хозяин.
б) Эпидемиология. Распространенность инфекции Т. gondii, оцениваемая по показателю серопревалентности, значительно колеблется в зависимости от географического положения и социально-экономического статуса популяции. Это значение может быть низким, например 7% в Великобритании, и достигать 78% в Бразилии. Серопревалентность повышается с возрастом вследствие увеличения длительности экспозиции и находится в обратной зависимости с социально-экономическим статусом в связи с выраженным влиянием гигиенических и пищевых привычек на передачу паразита.
Суммарная серопревалентность инфекции Т. gondii в США, скорректированная по полу (согласно последним данным), составляла 11%, однако это значение может быть выше в отдельных географических областях, этнических и социально-экономических группах. Серопревалентность паразита в США и некоторых других странах за последние 30 лет снизилась, но, похоже, остается стабильной или увеличивается в определенных географических зонах, например в тропиках (Латинская Америка).
Т. gondii в определенных регионах мира формирует клональную структуру популяции, которая состоит из трех основных линий: типов I, II и III, а также атипичных штаммов. Однако в последних исследованиях сообщалось о более широкой генетической вариабельности, которая наблюдалась в Северной и Латинской Америке. Было к тому же высказано предположение, что паразиты появились в Южной Америке. В Европе преобладают штаммы типа II, которые чаще всего связаны с токсоплазмозом человека — и при врожденной инфекции, и у ИКП.
В Северной Америке одинаково часто встречаются типы II, I/III и атипичные формы. В Латинской Америке намного чаще встречаются тип I и атипичные штаммы, причем почти все они были выявлены у людей в Бразилии и Французской Гвиане. Эти атипичные латиноамериканские штаммы, ранее называемые экзотическими, относятся к нескольким гаплогруппам, эндемичным для Латинской Америки и, как оказалось, связанным с более тяжелыми клиническими проявлениями; врачи должны иметь клиническую настороженность насчет токсоплазмоза у пациентов с пневмонией, абсцессом ГМ, лимфаденопатией и хориоретинитом, посещавших Латинскую Америку и Карибские острова.
Люди и животные, не принадлежащие к семейству кошачьих, являются случайными хозяевами Т. gondii и заражаются, прежде всего употребляя в пищу инфицированное мясо, содержащее тканевые цисты, загрязненные ооцистами продукты и воду, или через почву с ооцистами. Заражение может произойти в период гестации путем вертикальной передачи паразита от матери к потомству. Кроме того, в организм человека инфекция может попасть при трансплантации органов и, в более редких случаях, в результате лабораторных инцидентов.
Употребление в пищу сырого или недостаточно термически обработанного мяса с тканевыми цистами, необработанной воды, продуктов или контакт с почвой, зараженной ооцистами, представляют собой основные пути инфицирования человека токсоплазмами. Оказалось, что необработанная вода была источником крупных эпидемий токсоплазмоза в Канаде и Бразилии.
Основные факторы риска заражения Т. gondii в США включают употребление сырого говяжьего фарша, полусырого мяса ягненка; заготовленного, сушеного или копченого мяса местного производства; сырых устриц, моллюсков или мидий; работу с мясом; употребление в пищу непастеризованного козьего молока, а также содержание в доме >3 домашних кошек. В некоторых крупных эпидемиологических исследованиях было установлено, что необработанная вода служила потенциальным переносчиком Т. gondii и способствовала повышению риска развития острой инфекции в США.
Почти у 50% лиц с острой инфекцией Т. gondii невозможно идентифицировать наличие известного фактора риска, предшествовавшего в их случае острой инфекции. Таким образом, попытка установить, подвержен ли пациент риску токсоплазмоза на основе эпидемиологического анализа, представляет собой бессмысленное занятие. Вероятность токсоплазмоза нельзя исключить при ДД у пациентов с синдромами, предполагающими наличие заболевания, исключительно на основе эпидемиологического анамнеза.
Серопревалентность инфекции Т. gondii у ИКП отражает серопревалентность в определенной популяции, представителями которой эти пациенты являются. У таких пациентов, особенно у пациентов со СПИДом и у пациентов с трансплантированными стволовыми клетками, почкой, сердцем и печенью, может происходить реактивация латентной инфекции Т. gondii. У этих лиц важно установить, были ли они инфицированы до развития тяжелого иммунодефицита или процедуры трансплантации, поскольку серологические тесты при тяжелом иммунодефиците или после трансплантации могут быть ненадежными. Примерно у 30% пациентов со СПИДом, инфицированных Т. gondii и не получавших первичную профилактику токсоплазмоза, в случае снижения уровня CD4 <200 кл/мкл разовьется токсоплазмоз вследствие реактивации хронической инфекции.
Появление высокоэффективной АРВТ в совокупности с первичной профилактикой токсоплазмоза сыграло значительную роль в снижении частоты токсоплазмоза у больных СПИДом. Среди пациентов с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток наиболее высокий риск реактивации инвазии был у серопозитивных в отношении Т. gondii лиц, у которых позднее развилась реакция «трансплантат против хозяина».
Что касается трансплантации солидных органов, наиболее высокий риск токсоплазмоза наблюдался тогда, когда аллотрансплантат от Т. gondi-положительного донора трансплантировали Т. gondi-отрицательному реципиенту. У пациентов Т. gondi-положительных/Т. gondii-отрицательных при отсутствии эффективной профилактики инвазии риск развития потенциально жизнеугрожающего токсоплазмоза составляет 25%. Поэтому настоятельно рекомендуется перед трансплантацией проверять серологический статус донора и реципиента на предмет Toxoplasma. Результаты серологического исследования в период после трансплантации менее надежны и могут значительно различаться без какой-либо клинической связи.
Передача Т. gondii плоду может произойти, если первичное инфицирование женщины наступило во время беременности. Частота сероконверсии Toxoplasma у беременных в США составила 0,27%. Общая частота передачи паразита (преобладание врожденного токсоплазмоза) у женщин с сероконверсией Toxoplasma до внедрения спирамицина в качестве средства снижения риска вертикальной передачи была оценена между 50-60%, а после его внедрения — 25-30%. Частота внутриутробной передачи увеличивается с возрастом гестации, в котором произошло инфицирование матери. У женщин, получавших лечение от токсоплазмоза во время беременности, этот показатель может быть совсем низким — 4,5% во время первого триместра, 31,7% во время второго триместра и достигать 63% в третьем триместре.
Вероятность развития тяжелого заболевания обратно пропорциональна возрасту гестации, в котором произошло инфицирование матери. Несмотря на то что объективные данные о распространенности врожденного токсоплазмоза в США недостаточны, удалось установить, что ~на 4,0 млн живорожденных в течение года врожденная инфекция Т. gondii отмечалась у 400-5000 новорожденных. Ежегодная частота врожденного токсоплазмоза в мире была оценена как 190 100 случаев. Это эквивалентно нагрузке, равной 1,2 млн лет, скорректированных по нетрудоспособности. Особенно высокая нагрузка наблюдается в Южной Америке и некоторых ближневосточных странах с низким уровнем дохода. Токсоплазмоз также является причиной значительной заболеваемости и смертности в США.
в) Патофизиология. После перорального инфицирования тканевыми цистами (например, зараженным мясом) или ооцистами (например, зараженной почвой, водой или пищей) стенка обеих форм разрушается под воздействием пищеварительных соков ЖКТ. Брадизоиты (из цист) и спорозоиты (из ооцист) высвобождаются и превращаются в тахизоиты — форму, которая стремительно реплицируется. Тахизоиты обладают способностью инфицировать смежные клетки или отдаленные ткани, а также распространяться лимфогенным путем. Оказывается, тахизоиты активно и быстро мигрируют через эпителиальные клетки и могут передвигаться в отдаленные локализации, находясь вне клеток (при острой инфекции) или внутри инфицированных иммунных клеток (макрофагов), разрушенных паразитом для ускорения собственного распространения (гипотеза Троянского коня).
Формирование вакуоли с паразитом внутри инфицированных клеток, по-видимому, является важным механизмом выживания и разрушения Toxoplasma. Характерным гистологическим признаком наличия тахизоитов является некроз, окруженный зоной воспаления.
У иммунокомпетентных лиц иммунная система контролирует пролиферацию тахизоитов и индуцирует их превращение в брадизоиты, способствуя тем самым окончательному формированию тканевых цист (хроническая инфекция). Тканевые цисты у большинства инфицированных лиц сохраняются в течение всей жизни, и Т. gondii можно выделить из тканей людей, умерших от других, помимо токсоплазмоза, причин.
Оказалось, что для успешного противостояния Т. gondii необходима активация хорошо скоординированного иммунного ответа. Скорее всего, в предотвращении неконтролируемой пролиферации тахизоитов принимают участие врожденные, самонастраивающиеся гуморальные и клеточные иммунные ответы, которые включают активацию моноцитарно-макрофагальной системы, дендритных клеток, естественных клеток-киллеров, а также Т-клеток αβ и γδ; Т. gondii-специфических и цитотоксических Т-клеток CD4+ и CD8+; интерферона-γ, IL-12, ФНО-α, IL-10 и других цитокинов; трансформирующего фактора роста-p, костимулирующих молекул (например, лиганды CD28, CD40) и в какой-то степени Ig.
Исследования показали, что врожденный иммунный ответ 1-го типа, в который в большей степени вовлечены естественные клетки-киллеры, продуцирующие интерферон-γ, и нейтрофилы, чем продуцирующие интерферон-γ Т-клетки, предопределяют устойчивость организма-хозяина к Т. gondii. Совсем недавно было выдвинуто предположение о том, что инфекция Т. gondii может вызывать долгосрочные иммунные изменения, связанные с нарушением функции вилочковой железы, что приводит к состоянию относительного иммунодефицита и в свою очередь способствует диссеминации и жизнестойкости паразита. У ИКП, ранее инфицированных Т. gondii, общее снижение Т-клеточного или тяжелое нарушение В-клеточного иммунных ответов может способствовать реактивации у них инфекции (например, трансформация брадизоитов в тканевых цистах в стремительно размножающиеся тахизоиты).
В этом случае при отсутствии лечения летальность будет составлять 100%.
г) Патологическая анатомия. Большая часть данных о патологической анатомии токсоплазмоза получена из исследований, проводившихся у младенцев с врожденной инфекцией и ИКП. Очаги в ЦНС пациентов с токсоплазмозом характеризуются значительным некрозом и окружающим его воспалением. При врожденной инфекции зоны некроза могут подвергаться кальцификации и иметь типичные рентгенологические признаки, которые предполагают, но не являются патогномоничными признаками токсоплазмоза. В результате обструкции Сильвиева водопровода или отверстия Монро в силу очень высокой концентрации белка (например, >10 г/л) может развиться гидроцефалия.
Тахизоиты и тканевые цисты могут быть визуализированы возле некротических очагов, около или внутри глиальных узелков, в периваскулярных зонах и ткани ГМ, не затронутой воспалительными изменениями.
У пациентов со СПИДом относительно часто формируются множественные абсцессы ГМ. В зонах, окружающих абсцессы, могут также развиваться отек, васкулит, кровоизлияния и инфекция ГМ, которые манифестируют как вторичные после поражения сосудов. Важными признаками токсоплазмозного энцефалита являются артериит, периваскулярная инфильтрация и астроцитоз. На основании обнаружения при гистологическом исследовании множественных узелков в микроглии без сопутствующего развития абсцесса в сером веществе мозга, мозжечка и ствола ГМ была описана «диффузная форма» токсоплазмозного энцефалита.
Поражение Т. gondii легких у ИКП может привести к интерстициальному пневмониту, некротизирующему пневмониту, уплотнению легочной ткани, плевральному выпоту, эмпиеме или ко всем этим явлениям одновременно. Хориоретинит у пациентов со СПИДом характеризуется сегментарным панофтальмитом и зонами коагуляционного некроза, связанного с тканевыми цистами и тахизоитами.
Лимфаденит у иммунокомпетентных лиц с токсоплазмозом может приводить к определенным паттернам, которые часто помогают диагностировать эту инфекцию. К таким изменениям относятся реактивная фолликулярная гиперплазия, беспорядочные скопления эпителиоидных гистиоцитов, прорастающих в герминативные центры и делающих их края размытыми, а также очаговое расширение синусов за счет моноцитов.
д) Клинические проявления. Токсоплазмоз должен учитываться при ДД нескольких клинических синдромов у иммунокомпетентных лиц, новорожденных, грудных детей, детей старшего возраста, взрослых и ИКП (см. табл. 1). Симптомы обусловлены первичной инфекцией либо реактивацией паразита в результате Т-клеточного или тяжелого В-клеточного иммунодефицита. Первичная инфекция у значительного числа лиц может протекать бессимптомно; типичных факторов риска развития острой инфекции у конкретного пациента может не быть. Следовательно, нельзя исключать возможность острого токсоплазмоза или инфицирования Т. gondii при отсутствии эпидемиологических факторов риска (например, контакт с кошками или употребление в пищу недостаточно обработанного мяса) или симптомов у данного пациента.
По этой причине, если требуется выявить каждый случай первичного инфицирования Т. gondii в популяции пациентов (например, беременных), этого можно достичь только с помощью систематического и универсального скрининга; при тестировании исключительно пациентов с симптомами или пациентов, подверженных типичным факторам риска, значительное число острых случаев будет упущено.
На тяжесть токсоплазмоза, вызванного первичной инфекцией или его реактивацией у данного пациента или в популяции, могут влиять инфицирующий штамм, размер инокулята, паразитарные формы (например, ооцисты или цисты), генетика организма-хозяина (например, наличие HLA-DQ3) или состояние иммуносупрессии. У пациентов, инфицированных в определенной географической зоне (например, в Южной Америке), могут быть более агрессивные клинические проявления, включая более тяжелую первичную инфекцию и более тяжелое течение заболевания при реактивации.
Нужно помнить об этом при осмотре пациентов, которые возвращаются из таких эндемичных зон, или пациентов, родившихся в этих зонах; у таких лиц в ДД следует включать реактивацию токсоплазмоза.
Лимфаденопатия при токсоплазмозе может протекать абсолютно бессимптомно или сопровождаться другими симптомами, например высокой ТТ (до 40 °C), головной болью, недомоганием и общей слабостью. Она может быть локализованной или генерализованной. Единичный затылочный и безболезненно увеличенный ДУ может быть единственным проявлением токсоплазмоза у ребенка, беременной или взрослого. Однако сообщалось и о более генерализованной лимфаденопатии шейных, подмышечных и внутрибрюшных ЛУ. Размер лимфоузлов обычно составляет 1-3 см, гнойное содержимое отсутствует, при пальпации болезненность не определяется. Обычно они исчезают в течение 12 нед, однако между 3-6-м месяцем наблюдался рецидив умеренной степени выраженности. Рецидив токсоплазмозной лимфаденопатии после 6 мес наблюдался крайне редко.
Заболевания глаз, связанные с Т. gondii, могут протекать бессимптомно или сопровождаться симптомами, могут быть результатом врожденной или постнатальной приобретенной инфекции. В обоих случаях (и при врожденной, и при приобретенной после рождения инфекции) токсоплазмозный хориоретинит может обнаруживаться как во время установления диагноза, так и при реактивации последующей латентной инфекции спустя месяцы или даже годы. Почти у 17% пациентов с острой паразитарной инфекцией в Бразилии и во время вспышки токсоплазмоза в Канаде при диагностике острой инфекции наблюдался конкурентный, симптоматический токсоплазмозный хориоретинит. Подобные случаи были описаны в Европе и США.
Штамм Т. gondii, по-видимому, является фактором, определяющим тяжесть и рецидивы глазного токсоплазмоза. Симптоматическое заболевание глаз представлено ретинохороидитом, который приводит к нечеткому зрению, боли в глазах, снижению остроты зрения, «мушкам перед глазами», скотоме, светобоязни или слезотечению.
Морфология повреждений сетчатки при исследовании глазного дна считается характерной для токсоплазмоза. Обычно к пигментированной темной границе старого рубца прилегают активные белесые инфильтраты (см. рис. 2). Тем не менее повреждения сетчатки имеют тенденцию к снижению специфичности у пожилых пациентов или ИКП.
Рисунок 2. Морфология поражений глазного дна при фундоскопическом исследовании, которая считается характерной для токсоплазматического ретинохориоидита. Активный белесый инфильтрат обычно прилегает к пигментированной темной границе старого рубца
Другие менее распространенные (но хорошо известные) синдромы связаны с острой инфекцией, такой как гепатит, миозит, миокардит и повреждения кожи. Более агрессивное заболевание, включая пневмонию, абсцесс ГМ и летальный исход, наблюдалось у иммунокомпетентных пациентов в Латинской Америке.
Тканевые цисты Т. gondii могут присутствовать в трансплантатах солидных органов пациентов, когда аллотрансплантат, полученный от Т. gondii-положительного донора, трансплантируется Т. gondii-отрицательному реципиенту. В этой группе отмечался диссеминированный и локализованный токсоплазмоз, включавший миокардит, пневмонию, лихорадку неясного генеза и энцефалит.
Врожденная передача у женщин, инфицированных до зачатия, отмечалась крайне редко только у ИКП, которые заразились непосредственно перед зачатием (например, в пределах 3 мес), а также у тех, кто был повторно инфицирован более вирулентным штаммом.
Врожденное заболевание у плода, новорожденного, ребенка старшего возраста или взрослого может протекать бессимптомно. Однако у большей части инфицированного потомства, очевидно, разовьются симптомы и признаки токсоплазмоза (см. табл. 1). Классическая триада, включающая хориоретинит, гидроцефалию (см. рис. 3) и кальцификаты в ГМ, с высокой долей вероятности предполагает наличие токсоплазмоза и главным образом наблюдается у детей, матери которых не принимали антипаразитарное лечение во время беременности. Исследование глаз опытным детским окулистом может выявить активный или неактивный токсоплазменный хориоретинит. О новых очагах поражения сообщалось у 30% детей с врожденной инфекцией, наблюдавшихся до 11-летнего возраста, если их матери получали лечение, и у 70% детей, матери которых лечение не получали.
Рисунок 3. Проявления токсоплазмоза при лучевой диагностике центральной нервной системы. А. Гидроцефалия на ультразвуковом исследовании плода с врожденной инфекцией Toxoplasma gondii в США. B. Гидроцефалия и кальцификаты на компьютерной томограмме головного мозга новорожденного с врожденной инфекцией Т. gondii в США. C. Множественные очаги с кольцевым усилением на магнитно-резонансной томограмме головного мозга пациента с синдромом приобретенного иммунодефицита
Считается, что хроническая инфекция протекает бессимптомно. Однако в нескольких недавних исследованиях было выдвинуто предположение, что хроническая инфекция может играть определенную роль в предрасположенности инфицированных лиц к более высокой частоте совершаемых ДТП, психических заболеваний (например, шизофрении, БАР) и аномалий поведения. У ВИЧ-положительных пациентов, инфекция которых успешно контролировалась АРВТ, нейрокогнитивные нарушения были связаны с латентной инфекцией Т. gondii.
Выраженная реактивация хронической инфекции обычно наблюдается у пациентов со значительным нарушением Т- или тяжелым нарушением В-клеточного иммунитета. Токсоплазмоз при реактивации может вызывать абсцесс ГМ, диффузный энцефалит, судороги, хориоретинит, лихорадку неясного генеза, пневмонию, миокардит, гепатоспленомегалию, лимфаденопатию и высыпания. Хотя множественные абсцессы ГМ (см. рис. 3) подробно описаны у пациентов с токсоплазменным энцефалитом, сообщалось также о диффузном энцефалите без объемных образований, который выявлялся при МРТ, с высоким уровнем смертности. Повышенная ТТ в сочетании с пневмонией могут быть единственными проявлениями токсоплазмоза у ИКП, включая реципиентов солидных органов и гемопоэтических стволовых клеток.
Токсоплазмозный пневмонит может проявляться кашлем, одышкой, гипоксией и диффузными двусторонними или локализованными инфильтратами. Почти у всех пациентов с токсоплазмозной пневмонией обнаруживались двусторонние субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла», которые схожи с пневмонией, вызванной Pneumocystis, вирусной пневмонией, атипичной пневмонией или стронгилоидозом.
Изолированное повышение ТТ часто описывалось у пациентов с аллогенным трансплантатом гемопоэтических стволовых клеток и пациентов с трансплантированной печенью. Описана реактивация инфекции в сердечной ткани, вызывающая ЗСН, аритмии и перикардит.
е) Диагностика. Лабораторные методы диагностики инфекции Т. gondii включают серологические тесты, ПЦР, микроскопическое исследование тканей и биологических жидкостей, а также попытки выделения паразита (см. табл. 2).
На первом этапе устанавливается, есть ли у пациента острая или латентная инфекция Т. gondii или он никогда не был инфицирован Toxoplasma; это может определяться серологическими исследованиями. Серологические тесты могут определить статус этой инфекции независимо от присутствия или отсутствия симптомов. Доступные на сегодняшний день серологические инструменты для определения Т. gondii — это определение авидности специфических IgG, IgM, IgA, IgE и IgG и дифференциальной агглютинации (AC/HS).
Используя готовые наборы для определения IgG и IgM, практически все больничные или коммерческие лаборатории могут с высокой степенью надежности диагностировать отсутствие инфекции Т. gondii (IgG отрицательные/IgM отрицательные) и наличие хронической инфекции (IgG положительные/IgM положительные). Однако диагностика острой инфекции сопряжена с большими трудностями. Тест на IgM положительный наблюдается во время острой инфекции, но может оставаться положительным в течение нескольких месяцев и даже лет у определенных лиц, не имея при этом никакого клинического значения. Кроме того, готовые наборы IgM были разработаны, чтобы обеспечить максимальную чувствительность при проведении теста, так чтобы пропустить острую инфекцию можно было лишь в исключительных случаях; в результате может в определенной степени страдать их специфичность.
Из всех пациентов, оказавшихся IgM положительными при исследовании в клинической или коммерческой лаборатории, при исследовании сыворотки в Национальной центральной лаборатории по лечению и диагностике токсоплазмоза в США (PAMF-TSL) у 78% была выявлена хроническая инфекция. В PAMF-TSL, помимо стандартного теста на IgG с красителем и «двойного» твердофазного ИФА на IgM, для подтверждения результатов IgM положительных, полученных в клинических или коммерческих лабораториях, проводилась серия подтверждающих анализов (на авидность, дифференциальную агглютинацию, IgA, IgE). Эти тесты используются в разных комбинациях в зависимости от клинического сценария каждого пациента и предпочтений лечащего врача. Для правильной интерпретации результатов серологического теста, полученных в PAMF-TSL, для медицинского консультанта критически важна соответствующая клиническая информация.
(Например, низкие IgG положительные и IgM положительные результаты в совокупности с высокими результатами теста на авидность IgG будут означать отсутствие риска врожденного токсоплазмоза у беременной на 16-й нед беременности, но такие же результаты с высокой долей вероятности будут подтверждать диагноз токсоплазменного энцефалита у пациентов со СПИДом и множественными поражениями ГМ.) В PAMF-TSL для окончательных результатов серологического теста могут быть даны три интерпретации: 1) острая — результаты соответствуют недавно приобретенной инфекции; 2) хроническая — соответствует инфекции, приобретенной в отдаленном прошлом; 3) сомнительная — нельзя исключить недавно приобретенную инфекцию, для того чтобы попытаться установить, является ли инфекция острой или хронической.
Для результатов серологических тестов, которые соответствовали острой инфекции, медицинские консультанты PAMF-TSL попытались установить примерную дату инфицирования.
Для окончательной диагностики токсоплазмоза (обусловленного первичной инфекцией или реактивацией хронической инфекции) необходима идентификация тахизоитов в тканях или биологических жидкостях либо МАНК паразита в любой жидкости организма (см. табл. 2). Тахизоиты могут быть визуализированы на гистологических срезах, окрашенных гематоксилином-эозином, или в цитологических препаратах без специфического окрашивания, однако они лучше видны при окрашивании по методу Райта-Гимзы (см. рис. 1) и при специфичной для Т. gondii окраске иммунопероксидазой. ПЦР в режиме реального времени (в любой биологической жидкости, включая ЦСЖ) стала удобным методом диагностики токсоплазмоза у ИКП и при пренатальной диагностике врожденного токсоплазмоза (в амниотической жидкости).
Диагностике токсоплазмоза может также помочь выделение паразита из любой биологической жидкости, которое можно выполнить в центральных лабораториях. Диагноз токсоплазмоза можно косвенно подтвердить с помощью серологических инструментов, обнаружения цист в тканях, окруженных воспалительной реакцией (см. рис. 1), и попыток выделить паразита (см. табл. 2).
1. Иммунокомпетентные пациенты, беременные и пациенты с лимфаденопатией. Первая диагностическая задача у таких пациентов — установить, были ли они когда-либо инфицированы Т. gondii. Если результаты тестов на Т. gondii-специфичные IgG отрицательные и IgM отрицательные, вероятность того, что симптоматика пациента обусловлена наличием паразита, можно исключить. Во время беременности эти результаты подтверждают, что женщина не контактировала с Т. gondii, но она подвержена риску первичного инфицирования во время беременности и, следовательно, имеет потенциальную возможность передачи Т. gondii потомству. При попытках определить, был ли пациент инфицирован Т. gondii, важно выполнить оба теста — на IgG и IgM, так как в течение первых 4 нед острой инфекции IgG отрицательные, a IgM положительные. В таких случаях при новом IgG положительном в следующем образце сыворотки можно поставить заключение о сероконверсии.
В редких случаях у инфицированных пациентов могут быть IgG отрицательные вследствие их неспособности его продуцировать.
Если пациент IgG положительный, следующая цель — определить, острая ли инфекция у пациента или он был хронически инфицирован (например, >6 мес). При низком титре IgG (например, ≤512 в тесте с красителем лаборатории PAMF-TSL) и IgM отрицательный пациент, как правило, инфицирован уже >6 мес. При таких результатах пациент, симптомы или лимфаденопатия у которого появилась в пределах 6 мес от даты взятия образца сыворотки, вряд ли будет инфицирован токсоплазмами. У беременной женщины, образец сыворотки которой был взят не позднее 6 мес гестации, эти результаты будут означать, что она была инфицирована перед зачатием и риск врожденного токсоплазмоза фактически равен нулю.
Если выяснилось, что у пациента тест на IgM положительный, который был подтвержден в центральной лаборатории и указывает на недавнее инфицирование, а симптомы или лимфаденопатия уменьшаются в течение временного промежутка, спрогнозированного результатами серологического теста на инфицирование Т. gondii, пациенту будет установлен диагноз острого токсоплазмоза. Если у беременной женщины прогнозируемое время инфицирования совпадает с ее сроком гестации, ей будет установлен диагноз токсоплазмоза во время беременности, и она будет подвержена риску передачи паразита ребенку.
У пациентов с лимфаденопатией гистологическое исследование биоптата ткани ЛУ может быть диагностическим или патогномоничным для токсоплазменного лимфаденита.
2. Пренатальная и постнатальная диагностика врожденного токсоплазмоза. После подтверждения диагноза острого токсоплазмоза либо инфекции Т. gondii или высокой вероятности инфекции у матери следующим этапом является выяснение, инфицирован ли ее ребенок. В таких случаях настоятельно рекомендуется консультирование в МО по исследованию и диагностике врожденного токсоплазмоза.
Отклонения от нормы при УЗИ могут указывать на врожденный токсоплазмоз или предполагать его наличие (см. рис. 3), но не являются диагностически точными. Методом выбора при пренатальной диагностике врожденного токсоплазмоза является ПЦР с амниотической жидкостью, полученной на 18-й нед гестации. Следует избегать попыток диагностировать врожденный токсоплазмоз по амниотической жидкости, полученной перед 18-й нед гестации, так как современные исследования включали информацию только о беременных с гестационным сроком >18 нед. К тому же сообщалось, что у женщин, амниоцентез у которых был выполнен до 18-й нед беременности, давал ложноотрицательные результаты. Общая чувствительность ПЦР амниотической жидкости составляла 64-92% и в значительной степени зависела от срока гестации, во время которого произошло инфицирование матери.
У новорожденного врожденный токсоплазмоз может подтвердить положительный результат Т. gondii-специфичного серологического теста или ПЦР. Забор образцов для серологического исследования следует осуществлять из периферического венозного русла ребенка. Необходимо избегать попадания крови из пуповины вследствие высокой частоты заражения материнской крови. Тем не менее в незначительной степени в кровь новорожденного, полученную при пункции периферической вены, с материнской кровью попадают IgM в течение первых 5 дней и IgA — в течение первых 10 дней. ИФА на IgM положительные (после 5 дней жизни) или твердофазный ИФА на IgA (после 10 дней жизни) является ДК врожденного заболевания. У детей с врожденной инфекцией могут быть IgM положительные и IgA положительные; IgM положительные и IgA отрицательные или IgM отрицательные и IgA отрицательные.
Результат на Т. gondii IgM положительные в ЦСЖ является ДК врожденного заболевания, однако настоятельно рекомендуется проводить ПЦР с ЦСЖ, а не тест на IgM вследствие большей чувствительности ПЦР. Диагноз можно поставить при ПЦР положительной в периферической крови, ЦСЖ или моче. ЦСЖ инфицированных младенцев может давать очень высокие уровни белка (например, >10 г/л). Клеточный ответ ЦСЖ характеризуется лимфоцитозом; может также наблюдаться эозинофилия. Лучевая диагностика позволяет выявить кальцификаты или гидроцефалию; КТ превосходит УЗИ в обнаружении подобных аномалий со стороны ЦНС (см. рис. 3).
3. Поражение глаз. Серологические тесты и ПЦР могут быть полезны в диагностике токсоплазменного хориоретинита. У IgG-отрицательного/IgМ-отрицательного пациента вряд ли разовьется заболевание глаз, вызванное токсоплазмами. Однако пациентов необходимо обследовать в центральных лабораториях (например, PAMF-TSL), так как Т. gondii-специфичный IgG может присутствовать, но в очень низких концентрациях, которые в состоянии определить только методы «золотого стандарта», например тест с красителем. У пациентов с поражением глаз при типичном для токсоплазмоза хориоретините (см. рис. 2), IgG положительные при относительно низком титре (например, <512 при тесте с красителем PAMF-TSL) и IgM отрицательные являются диагностическими для заболевания глаз, обусловленного реактивацией паразита.
Если серологический тест на IgM положительный, а подтверждающее исследование в PAMF-TSL подтвердило диагноз острой инфекции у пациентов >1 г., заболевание, вероятнее всего, будет связано с вовлечением глаз в контексте недавнего постнатального инфицирования.
У пациентов с атипичными поражениями или у пациентов с атипичным ответом на ЛП против Toxoplasma или его отсутствием следует выбирать между Т. gondii-специфичной иммунной нагрузкой (водянистая влага) или ПЦР на внутриглазных жидкостях (предпочтительнее стекловидное тело, чем водянистая влага, так как оно обладает большей чувствительностью, но получение его образца связано с большим риском).
4. Иммунокомпрометированные пациенты. Как оказалось, острая инфекция редко возникает у ИКП. Однако при реактивации латентной инфекции на фоне СПИДа, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, трансплантации солидных органов или других заболеваний, характеризующихся тяжелым Т- или В-клеточным дефицитом, может развиться жизнеугрожающее состояние.
Токсоплазмоз может развиться и тогда, когда Т. gondii передается от серопозитивного донора серонегативному реципиенту через инфицированный трансплантат (например, сердце, легкие, почка). Таким образом, чтобы определить риск токсоплазмоза и иметь высокий индекс клинического подозрения при развитии у пациента заболевания, предполагающего токсоплазмоз, все ИКП должны проходить тесты на Т. gondii-специфичный IgG сразу же после диагностирования у них основного заболевания или когда установлено, что у них может развиться иммуносупрессия. Кроме того, серологическое исследование может быть ненадежным в случае запущенного или тяжелого иммунодефицита.
Результаты посттрансплантационного серологического теста на IgG могут быть IgG-положительными или могут увеличиваться, уменьшаться или даже становиться IgG-отрицательными. Поэтому для интерпретации результатов тестов и клинической оценки крайне важны предтрансплантационные серологические исследования на Toxoplasma. Доноры солидных органов также должны проходить исследование на Т gondii-специфичный IgG, так как через трансплантат паразит может передаваться реципиенту (например, сердце, сердце-легкие, почка, почка-ПЖЖ). Токсоплазмоз у реципиентов трансплантатов вызывает значительную заболеваемость, включая диссеминацию паразита, и смертность.
У больных СПИДом с подозрением на токсоплазмозный энцефалит с множественными объемными поражениями с кольцевым усилением (см. рис. 3) дополнительными диагностическими критериями токсоплазмозного энцефалита считаются число CD4 <200/мкл и Т. gondii-специфичный IgG-положительный как ответ на лечение против Toxoplasma. Считается, что у таких пациентов нет необходимости в инвазивных диагностических тестах (например, люмбальная пункция, биопсия ГМ), за исключением случаев отсутствия ответа на лечение в течение 7-10 дней. Эта диагностическая модель неприменима к другим группам ИКП (например, пациенты после трансплантации), так как ДД у них зачастую включает другие патогены, в частности вызывающие инвазивные плесневые микозы. У таких пациентов ПЦР ЦСЖ или биопсия ГМ должны выполняться при манифестации заболевания ЦНС.
Окончательный диагноз токсоплазмоза у ИКП устанавливается на основании ПЦР, прямой визуализации паразита и попыток выделения паразита (см. табл. 2). ПЦР биологических жидкостей организма является главным методом диагностики у ИКП, подверженных риску токсоплазмоза, у которых появилась лихорадка неясного генеза (например, ПЦР цельной крови), пневмония (например, ПЦР бронхоальвеолярной жидкости), очаги в ГМ (ПЦР ЦСЖ) или другие сопутствующие синдромы. Теоретически ПЦР можно выполнять с любой жидкостью или тканью организма, а лаборатории утвердили использование этого метода практически для всех биологических жидкостей и некоторых тканей. Идентификации тахизоитов и тканевых цист под микроскопом может помочь использование специфичного для Т. gondii иммунопероксидазного окрашивания.
ПЦР ЦСЖ или биопсия ГМ должны проводиться у пациентов со СПИДом при низкой вероятности токсоплазмозного энцефалита, например у пациентов с единичными очагами, выявленными при МРТ, с Т. gondii Ig отрицательными, с числом CD4 >200/мкл или при отсутствии должного ответа на лечение против Toxoplasma.
