Контрольные вопросы по крапивнице, лекарственной токсикодермии, опухолям у пациента в терапии
1. У мужчины 45 лет с анамнестическим указанием на атопический дерматит в детстве в течение последних 10 нед появляются бледно-розовые, слегка возвышающиеся очаги. Он предъявляет жалобы на боль в эпигастрии и жжение в груди, возникающие после приема пищи в течение последних 3 мес.
Пациент сообщает, что высыпания возникают и разрешаются, не существуют >24 ч. При осмотре у пациента на груди, спине, верхних и нижних конечностях выявлена крапивница, бледнеющая от давления. Какой следующий шаг в ведении пациента?
A. Биопсия кожи.
B. В/в-введение метилпреднизолона.
C. Назначение циклоспорина.
D. Тестирование на аллергию.
E. Тестирование на инфекцию Helicobacter pylori.
Ответ Е. Описанные высыпания — классическая сыпь при крапивнице. Они могут считаться хроническими при рецидивировании >6 нед. Хроническая крапивница может быть спровоцирована скрытыми инфекциями, такими как Н. pylori, поэтому следует сначала обследовать пациента на наличие этой инфекции. Жалобы на боль и жжение в эпигастрии указывают на возможность ГЭР. Пациент должен быть обследован на инфекцию Н. pylori.
Проводится биопсия кожи, если крапивница существует >24 ч, чтобы диагностировать уртикарный васкулит. ГКС можно назначить в/в, если крапивница тяжелая или связана с анафилаксией или затруднением дыхания. Если из анамнеза неясен триггерный фактор, рекомендуется пройти обследование на аллергию.
2. 25-летняя белая женщина, страдающая судорожными припадками, обратилась к терапевту с распространенной симметричной сыпью, которая появилась неделю назад. Первый приступ был 6 нед назад, после чего пациентка начала принимать карбамазепин, который позволял контролировать приступы.
Показатели жизнедеятельности: АД 119/60 мм рт.ст.; пульс 105 в минуту; ЧДД 14 в минуту; ТТ 38,3 °C и насыщение кислородом 99%. При физикальном осмотре конъюнктива и ротоглотка в норме, отмечены эритродермия и распространенные пустулы. Лабораторные данные: количество лейкоцитов 9600/мкл; НЬ 14,2 г/дл; Ht 43%; тромбоциты, 300 000/мкл; нейтрофилы 35%; лимфоциты 25%; моноциты 8%; эозинофилы 12%; базофилы, 0%. Какой первый шаг в ведении пациентки?
A. Прекратить прием карбамазепина.
B. Начать в/в-введение ванкомицина.
C. Начать прием преднизолона.
D. Выполнить биопсию кожи.
E. Начать терапию в/в-иммуноглобулином.
Ответ А. У пациентки отмечены лихорадка, эозинофилия и сыпь, которая появилась через 6 нед после начала приема карбамазепина. Эта клиническая картина свидетельствует о DRESS. Первый шаг — устранение триггерного фактора. Карбамазепин — препарат, часто вызывающий DRESS-синдром. Поскольку у пациентки лихорадка, следует исключить инфекционную этиологию процесса.
Назначение АБ при данном синдроме не рекомендовано. Системные ГКС рекомендуются как часть лечения DRESS-синдрома, но решающее значение имеет устранение триггерного фактора. Пациентам, у которых нет эффекта от системных ГКС, можно назначить в/в-иммуноглобулин. При биопсии обнаруживают периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат в сосочковом слое дермы, содержащий эозинофилы.
Биопсия кожи информативна при диагностике DRESS-синдрома, но первым шагом должно быть прекращение приема карбамазепина, так как клинические проявления явно указывают на DRESS-синдром. (Husain Z., Reddy B.Y., Schwart R.A. DRESS syndrome: part II. Management and therapeutics. J. Am. Acad. Dermatol. 2013;68:709-720.)
3. 34-летняя азиатская женщина обратилась к терапевту с дизурией и гематурией 2 нед назад. Она лечилась комбинацией [триметоприм + сульфаметоксазол] в течение 3 сут по поводу ИМП. Она обратилась в ОНМП с лихорадкой, болью во рту и сыпью. При медицинском осмотре у пациентки выявлены кровоточащие эрозии на слизистой оболочке рта, пурпура на нижних конечностях. При легком надавливании происходит отслойка эпидермиса. Какой следующий шаг в ведении пациентки?
A. Обеспечить поддерживающую терапию.
B. Начать с ванкомицина и комбинации [пиперациллин + тазобактам].
C. Начать терапию в/в-иммуноглобулином.
D. Начать инфликсимаб.
E. Начать прием ГКС.
Ответ А. Клинические данные указывают на синдром Стивенса-Джонсона. Отслоение кожи при легком надавливании — симптом Никольского. Следующий шаг в лечении — поддерживающая терапия, которая включает перевод в ожоговое отделение, восполнение жидкости и электролитов и офтальмологическое обследование. У пациентки повышен риск бактериальной суперинфекции, но назначение АБ не показано для предотвращения вторичной инфекции.
Использование в/в-иммуноглобулина остается спорным, и рандомизированные контролируемые испытания еще не проводились. Ингибиторы ФНО-α, включая инфликсимаб, уменьшают время реэпителизации, но назначение инфликсимаба не является следующим шагом в лечении данной пациентки.
ГКС часто использовали в лечении, но ни в одном рандомизированном контролируемом исследовании не оценивали использование ГКС при синдроме Стивенса-Джонсона. (Worswick S., Cotliar J. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a review of treatment options. Dermatol. Ther. 2011;24:207-218.)
4. 35-летняя женщина отметила появление множественных розовых папул, которые появились внезапно и напоминали укусы комаров. Через 3 мес большинство этих высыпаний разрешились, но появились новые. При осмотре обнаружены папулы от розового до красного цвета, некоторые с изъязвлением, а некоторые оставили после себя рубцы. Биопсия папулы показала наличие CD30+ лимфопролиферативного заболевания. Все следующие варианты лечения являются приемлемыми, за исключением следующих.
A. Метотрексат в низких дозах для перорального применения.
B. Системная диагностика лимфомы.
C. Поли-ХТ.
D. Клобетазол местного применения.
E. Ничего из вышеперечисленного.
Ответ С. Эти спонтанно регрессирующие розовые папулы типичны для лимфоматоидного папулеза. У пациентов с лимфоматоидным папулезом также может развиваться грибовидный микоз или анапластическая Т-клеточная лимфома. Метотрексат в низких дозах и местные ГКС, включая клобетазол, — приемлемые варианты лечения лимфоматоидного папулеза.
Также следует рассмотреть возможность системного обследования на предмет лимфомы. Важно не назначать этой пациентке слишком агрессивную терапию. (Duvic М. CD30+ neoplasms of the skin. Curr. Hematol. Malig. Rep. 2011;6:245-250.)
5. У белого мужчины 56 лет с хорошо контролируемой болезнью Крона, принимавшего месаламин внутрь, 2 мес назад появилась язва на левой нижней конечности. Лихорадки и озноба не было. Жизненно важные показатели: АД 125/72 мм рт.ст. пульс 75 в минуту; ЧДД 14 в минуту; ТТ 36,8 °C. Физическое обследование: нижние конечности теплые, с хорошим ростом волос, дистальный пульс пальпируется, двусторонние отеки отсутствуют.
Болевая и вибрационная чувствительность сохраняются на подошвенных поверхностях обеих стоп. Обнаружена глубокая язва с фиолетовой каймой. Лабораторные данные: количество лейкоцитов 7600/мкл; Hb 13,5 г/дл; Ht 46%; тромбоциты, 250 000/мкл; нейтрофилы 57%; лимфоциты 37%; моноциты 5%; эозинофилы 2%; базофилы, 0%; HbA1C, 5,9%. Какой следующий шаг в ведении пациента?
A. Очищение язвы.
B. В/в-терапия ванкомицином.
C. Определение лодыжечно-плечевого индекса.
D. Назначение преднизолона перорально.
E. Все вышеперечисленное.
Ответ D. Описание язвы и история болезни Крона у пациента наводят на мысль о гангренозной пиодермии. Пероральный преднизолон — одно из основных средств лечения этого состояния. Чтобы исключить инфекционную этиологию, необходимо получить посев из язвы, но АБ не показаны. Очищение язвы противопоказано и может привести к увеличению ее размеров.
Поскольку пульс пальпируется, исследование лодыжечно-плечевого индекса не показано. (Ahronowitz I., Harp J., Shinkai К. Etiology and management of pyoderma gangrenosum: a comprehensive review. Am. J. Clin. Dermatol. 2012;13:191-211.)
