P.S. Расхождений с клиническими рекомендациями (КР) РФ нет.
Кожные инфекции можно разделить на четыре основные группы: бактериальные, грибковые, вирусные и паразитарные (табл. 1).
а) Бактериальные инфекции. Среди бактериальных инфекций кожи наиболее часто встречаются импетиго, фолликулит, фурункулы и целлюлит.
1. Импетиго. Импетиго, вызываемое Staphylococcus aureus или β-гемолитическими стрептококками группы А, обычно проявляется корками медового цвета (рис. 1); реже — субкорнеальными (поверхностными) пузырями (фликтенами). Эта инфекция чаще всего поражает кожу лица у детей, но может развиваться в любом участке, где была нарушена целостность кожи (например, в очагах дерматита, местах травм или укусов членистоногих).
Рисунок 1. Импетиго у младенца с распространенным высыпанием на лице корок медового цвета и поверхностных эрозий
Более глубокой, но реже встречаемой бактериальной инфекцией кожи является эктима, которая чаще всего имеет стрептококковое происхождение; для нее характерны толстые геморрагические корки, покрывающие эрозии или язвы, размером 0,5-1,5 см. Эти поражения чаще встречаются на конечностях, особенно при наличии лимфедемы. Не следует путать вульгарную эктиму с эктимой гангренозной, которая представлена эмболией, чаще всего на фоне сепсиса, вызванного грамотрицательными палочками.
В легких случаях импетиго поддается наружной терапии 2% мупироцином 3 р/сут или 1% ретапамулином 2 р/сут, при более тяжелом импетиго и эктиме назначают внутрь АБ, которые действуют на S. aureus (например, диклоксациллин 250 мг внутрь 4 р/сут или цефалексин 250 мг внутрь 4 р/сут). По сравнению с фурункулами и абсцессами импетиго реже бывает обусловлено MRSA.
2. Фолликулит. Первичные высыпания при фолликулите представлены фолликулярными пустулами, которые обычно окружены венчиком эритемы. При культуральном исследовании содержимого пустул чаще обнаруживают условно-патогенную флору, а не S. aureus или грамотрицательные палочки. Псевдомонадный фолликулит, который обычно развивается на туловище, как правило, вызван использованием гидромассажных ванн, в которых создаются более высокие температуры по сравнению с плавательными бассейнами, что затрудняет эрадикацию Pseudomonas.
3. Фурункулы. Фурункулы — это инфекция кожи, вызванная S. aureus, с поражением преимущественно дермы. В отличие от фолликулита, фурункулы крупнее и представляют собой болезненные воспалительные узлы (рис. 2). В центре фурункула расположен сально-волосяной фолликул и может наблюдаться поверхностная пустула. Фурункул может абсцедировать, тогда необходимо его вскрыть и дренировать, а также назначить внутрь АБ, действующие на S. aureus (например, диклоксациллин или цефалексин — 250 мг внутрь 4 р/сут).
Рисунок 2. Фурункул с признаками целлюлита. Частый возбудитель — метициллин-резистентный Staphylococcus aureus. Лечение включает разрез, дренирование, а также назначение системных антибиотиков
Если есть вероятность заражения MRSA (есть данные о недавнем пребывании в МО, например в отделениях гемодиализа, участии в соревнованиях по контактным видам спорта или при широкой распространенности метициллин-устойчивых микроорганизмов в данном регионе), назначают клиндамицин (300-600 мг внутрь 3 р/сут), доксициклин (100 мг внутрь 2 р/сут), миноциклин (100 мг внутрь 2 р/сут), триметоприм-сульфаметоксазол (160/800 мг внутрь 2 р/сут), линезолид (600 мг внутрь 2 р/сут), в зависимости от региональных особенностей чувствительности микроорганизмов к АБ.
Продолжительность терапии обычно 10-14 дней. Карбункулы — более крупные, глубокие и тяжелые стафилококковые поражения кожи, могут сопровождаться системными симптомами, например лихорадкой. Помимо вскрытия и дренирования, при карбункулах может потребоваться более длительный курс АБТ.
4. Целлюлит. Целлюлит (гнойное воспаление ПЖК) — распространенная кожная инфекция, которая чаще всего возникает на нижних конечностях. Местно она проявляется эритемой, отеком, повышением ТТ и болезненностью; системные симптомы могут включать лихорадку, недомогание и лейкоцитоз. В большинстве случаев процесс имеет бактериальное происхождение, но в некоторых случаях в развитии заболевания играют роль грибковые инфекции (например, вызванные Cryptococcus spp.) или химические вещества (например, проникший из сосудов в ткани оксациллин или соли кальция).
Бактериальный целлюлит чаще всего вызывают β-гемолитический стрептококк группы А и S. aureus, причем первый из них ассоциирован с более тяжелым, некротизирующим вариантом поражения. Интересно, что микробиом кожи в очаге поражения имеет сходство с микробиомом контралатерального участка кожи, но оба микробиома типично отличаются от микробиомов у пациентов контрольной группы. У пациентов с СД или иммуносупрессией целлюлит может быть вызван грамотрицательными бактериями или атипичными микобактериями.
Факторы риска включают предшествующее нарушение целостности кожи, отек на фоне венозной гипертензии, лимфедему и предшествующие эпизоды целлюлита. Хотя диагноз целлюлита обычно довольно прост (рис. 3), иногда могут возникнуть затруднения у пациентов с хроническим отеком нижних конечностей, особенно у тех, у кого нет лихорадки, имеется хроническое изменение цвета кожи. Одно из осложнений хронического отека нижних конечностей — липодерматосклероз (то есть воспаление ПЖК с последующим фиброзом), который проявляется остро возникающей эритемой, местной гипертермией и болезненностью и легко может быть принят за целлюлит.
Рисунок 3. Буллезный и геморрагический целлюлит голени
Кожа над медиальной лодыжкой часто первой поражается при липодерматосклерозе, но воспаление может распространяться и на голень. Хроническая стадия липодерматосклероза характеризуется уплотнением, постоянным изменением цвета кожи от коричнево-красного до фиолетового и характерным внешним видом дистального отдела нижней конечности по типу «перевернутой винной бутылки». Клиницисту важно понимать, что у пациентов с хроническим липодерматосклерозом и целлюлитом кожа никогда не вернется к нормальному цвету, даже после адекватной АБТ.
Если нет ассоциированной бактериемии, диагноз «целлюлит» главным образом основан на клинической картине. У пациентов с ослабленным иммунитетом может быть полезно введение в ткани физиологического раствора с последующей аспирацией и посевом. Гистологически целлюлит характеризуется нейтрофильным инфильтратом в дерме. Патоморфологическое исследование позволяет исключить заболевания, которые можно перепутать с целлюлитом, например контактный дерматит, мигрирующая эритема, воспалительная карцинома, токсическая эритема, вызванная XT, и синдром Уэллса (идиопатическое заболевание, при котором эозинофилы инфильтрируют дерму).
Целлюлит среди инфекций мягких тканей занимает промежуточное положение между рожистым воспалением (более поверхностное и более четко ограниченное) (рис. 4) и некротическим фасциитом (более глубокий, более выражены некроз и деструкция). У иммунокомпетентных взрослых людей для лечения рожистого воспаления назначают внутрь пенициллин (200 000 ЕД 4 р/сут) или, если есть сомнение в метициллин-чувствительности S. aureus, диклоксациллин внутрь (500 мг 4 р/сут) — 10 дней.
Рисунок 4. Рожистое воспаление лица с четко отграниченными очагами эритемы
Терапия целлюлита должна проводиться с учетом воздействия на стрептококки и MSSA, а при лечении детей, спортсменов, пациентов учреждений длительного ухода, призывников, заключенных, людей, ранее инфицированных MRSA, мужчин, практикующих секс с мужчинами, и потребителей инъекционных наркотиков — также с учетом влияния на MRSA. В целом прием АБ не менее эффективен, чем их в/в-введение.
В зависимости от предполагаемого возбудителя, состояния пациента и с учетом общетоксического действия назначают цефалексин внутрь (250-500 мг 4 р/сут 10-14 дней), клиндамицин (300 мг 3 р/сут 10 дней) или триметоприм/сульфаметоксазол (160/800 мг 2 р/сут 10 дней). Пенициллин (250 мг 2 р/сут) может быть эффективен для предотвращения рецидива целлюлита.
В тяжелых случаях назначают ванкомицин в/в 15 мг/кг 2 р/сут в сочетании с цефтазидимом в/в 0,5-1 г Зр/сут до достижения клинического улучшения, позволяющего перейти на прием ЛП внутрь. Иклаприм (180 мг в/в 2 р/сут 5-14 дней) также эффективен, но в настоящее время не зарегистрирован в РФ.
Некротизирующий фасциит обычно обусловлен комбинациями микроорганизмов, включающими анаэробные стрептококки. Его диагностика требует высокой настороженности врача, необходимо обращать внимание на появление болезненных очагов уплотнения фиолетового цвета или выделений с неприятным запахом. Лечение предусматривает хирургическую обработку очага и назначение системных АБ широкого спектра действия, например комбинации β-лактама и ингибитора β-лактамаз [пиперациллин-тазобактам в/в 4,5 г Q6H, всего 18 г/сут (16 г пиперациллина + 2 г тазобактама)], в течение минимум 2 нед.
В зависимости от предполагаемого возбудителя добавляют ципрофлоксацин (500 мг внутрь или 400 мг в/в 2 р/сут), метронидазол (500 мг в/в 3 р/сут) и ванкомицин (15 мг/кг в/в 2 р/сут).
Ввиду полимикробной этиологии некротизирующего фасциита и сложности культивирования анаэробов, лечение проводят АБ широкого спектра действия, если только при окраске по Граму и культуральным методом не был выявлен лишь один причинно-значимый микроорганизм.
Clostridium perfringens может вызывать анаэробный целлюлит и газовую гангрену, однако наиболее распространенной инфекцией кожи, вызываемой грамположительными бактериями, является эритразма, которая проявляется мацерацией и трещинами в межпальцевых складках стоп, а также гладкими или шелушащимися коричнево-красными пятнами в подмышечных и паховых складках. Эритразму часто путают с микозом паховых складок и себорейным дерматитом. Диагностический признак — коралловая (оранжево-розовая) флюоресценция в УФ-А-лучах лампы Вуда. Возбудитель эритразмы — Corynebacterium minutissimum. Лечение эритромицином ЛП наружно и внутрь (333 мг 3 р/сут 7-14 дней).
5. Токсические эритемы. Высыпания, обусловленные высвобождением токсинов (например, эксфолиативных токсинов ЕТ-А и ЕТ-В, эритрогенного токсина), продуцируемых S. aureus и стрептококками, включают: стафилококковый синдром ошпаренной кожи, скарлатину и синдром токсического шока. Стафилококковый синдром ошпаренной кожи характеризуется большими очагами болезненной эритемы, в пределах которых развивается поверхностная десквамация, часто наблюдаются шелушение и образование корок вокруг рта.
Очаги эритемы стерильны; обычное место первичной локализации стафилококковой инфекции — конъюнктива, носоглотка или удаленные участки кожи. Ключевой диагностический признак скарлатины — «клубничный» язык с красными гипертрофированными сосочками. Тактика ведения пациентов включает лечение системной инфекции.
6. Инфекции, вызванные Neisseria. Высыпаниями на коже могут проявляться гонокок-кемия и менингококкемия. Гонококкемия характеризуется небольшим количеством везикулопустул на эритематозном фоне, обычно в акральной локализации (рис. 5); эти высыпания представлены септическими эмболами и сопровождаются лихорадкой, артритом и теносиновитом. При острой менингококкемии высыпания на начальной стадии представляют собой очаги эритемы, на центре которых вскоре появляются геморрагии (петехии и пурпура) и некроз (красновато-серого цвета) (рис. 6).
Рисунок 5. Акральная пустула на красно-фиолетовом фоне при диссеминированной гонококковой инфекции
Рисунок 6. Пурпурозные и некротические эмболические высыпания при менингококкемии
При присоединении ДВС-синдрома могут развиваться крупные очаги сетчатой пурпуры и тяжелая периферическая ишемия. В основе поражения кожи при хронической менингококкемии лежит лимфоцитарный или лейкоцитокластический васкулит. Лечение больных — системное.
7. Псевдомонадные инфекции. Инфекции кожи, вызванные Pseudomonas, варьируют от фолликулита «горячей ванны» до поражения тканей ушной раковины. Поражения межпальцевых складок пальцев стоп начинаются с дерматомикоза, а потом осложняются псевдомонадной инфекцией, что проявляется эритемой, отеком, болезненностью и появлением отделяемого.
В зависимости от тяжести заболевания лечение включает применение антисептиков наружно либо фторхинолонов внутрь или в/в (например, ципрофлоксацина 500 мг внутрь 2 р/сут 7-14 дней). У пациентов с ослабленным иммунитетом Pseudomonas и другие грамотрицательные бактерии могут вызывать целлюлит, а также вторичную септическую эмболию кожи.
Последние начинаются как пурпура или пузыри с геморрагическим содержимым, в центре которых затем развивается некроз.
Эти поражения, которые возникают в результате ишемического инфаркта кожи, называются гангренозной эктимой. Тактика заключается в лечении системной псевдомонадной инфекции.
8. Инфекции, вызванные спирохетами. Инфекции, вызванные спирохетами, характеризуются широким спектром кожных проявлений — от мигрирующей эритемы, обусловленной Borrelia burgdorferi, до эндемических трепонематозов, таких как фрамбезия и пинта, и кожных проявлений трех стадий сифилиса.
Проявления сифилиса включают: при первичном сифилисе — безболезненные эрозии и язвы с инфильтратом в основании; при вторичном сифилисе — диссеминированную папулосквамозную сыпь, алопецию, эрозии в полости рта и широкие кондиломы; при третичном сифилисе — глубокие инфильтраты с изъязвлением. Ведение больных заключается в лечении системного заболевания.
9. Микобактериальные инфекции. Инфекции, вызванные Mycobacterium tuberculosis и нетуберкулезными микобактериями (атипичными микобактериями), проявляются высыпаниями, включающими веррукозные или покрытые корками папулы, воспалительные узлы, узлы с изъязвлением и последующим рубцеванием. У иммунокомпетентных пациентов в развитых странах инфекция Mycobacterium marinum чаще всего проявляется высыпаниями лимфокожного (то есть споротрихоидного) типа.
Фурункулез нижних конечностей, вызванный атипичными микобактериями, может возникнуть после ножных ванночек при выполнении педикюра, а введение в кожу пигмента, загрязненного Mycobacterium chelonae, при нанесении татуировки, может привести к появлению воспалительных папул. Лечение микобактериальных инфекций кожи не отличается от лечения системного микобактериоза.
б) Вирусные инфекции. Наиболее частыми вирусными инфекциями кожи являются бородавки (бородавки), рецидивирующий простой оральный и генитальный герпес, контагиозный моллюск и инфекционные экзантемы. Реже встречаются ветряная оспа и опоясывающий герпес.
в) Грибковая инфекция. Кожу и ногтевые пластинки поражают различные грибы, чаще всего — дерматомицеты (tinea), Candida spp. и Malassezia spp. (вызывающие разноцветный лишай) (см. табл. 1). Для дерматомикозов и разноцветного лишая характерно шелушение, а для кандидоза кожи — эритема, эрозии и пустулы по периферии очага поражения. Лечение описано в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Септические эмболы, вызванные Candida или другими условно-патогенными грибами, например Aspergillus или Fusarium, часто клинически идентичны гангренозной эктиме, вызываемой грамотрицательными бактериями, например Pseudomonas. Возбудители грибковых инфекций могут быть обнаружены при патоморфологическом исследовании биоптатов или при микроскопии соскобов с поверхности кожи; культуральное исследование подтверждает этиологию процесса. В области наружного слухового прохода изредка встречаются высыпания, вызванные Pneumocystis jirovec. Лечение проводят противогрибковыми ЛП.
г) Эктопаразиты и паразиты:
1. Эктопаразиты: чесотка и вши. Наиболее частые эктопаразитозы — чесотка, вызванная антропонозным клещом рода Sarcoptes, и вшивость, которая бывает трех видов: головная, платяная и лобковая. Для чесотки характерен кожный зуд в сочетании с папулезными, папуловезикулезными высыпаниями и линейными ходами в эпидермисе, а также объективные признаки расчесывания кожи, например экскориации и очаги дерматита. Излюбленные локализации высыпаний — запястья, лодыжки, пальцы и межпальцевые складки кистей и стоп, ареолы и половые органы (особенно половой член) (рис. 7).
Рисунок 7. Чесотка с поражением полового члена
Количество клещей, живущих в роговом слое, у иммунокомпетентных пациентов ограничено; наибольшее количество клещей и яиц обнаруживают при микроскопическом исследовании в соскобах с линейных чесоточных ходов.
У пожилых людей и пациентов с ослабленным иммунитетом наблюдается корковая (ранее называвшаяся норвежской) форма чесотки, которая проявляется множественными шелушащимися и покрытыми корками очагов, где можно обнаружить множество клещей.
Головная вшивость чаще всего наблюдается у детей, при этом симптомы могут отсутствовать или, напротив, имеется выраженный зуд. Помимо вшей, на коже головы наблюдаются множественные яйца («гниды») и яйцевые оболочки, прикрепленные к проксимальным участкам волос. В развитых странах платяные вши встречаются в основном у бездомных; в местах укусов есть множественные воспалительные папулы, а также расчесы. На одежде пациента обнаруживают вши и их яйца.
Лобковых вшей иногда сравнивают с «крабами», потому что их тела короче и шире, чем тела головных и платяных вшей, и имеют крабообразную форму. Из-за особенностей строения конечностей эти вши обитают главным образом на лобковых волосах, реже на волосах подмышечной области и ресницах.
Рекомендованными ЛС для лечения головной, лобковой вшивости и типичной чесотки являются 0,5% раствор или гель малатиона и 5% крем перметрина для наружного применения; каждое из этих ЛС наносят на кожу на 8-12 ч в 1-й и на 8-й день лечения.
РФ. Также для лечения головной вшивости применяют 0,5% раствор ивермектина. При корковой чесотке, эпидемических вспышках чесотки (например, в домах престарелых) или плохо поддающейся терапии головной вшивости назначение внутрь ивермектина (250-400 мкг/кг; использование не по утвержденным показаниям) позволяет достичь излечения.
Лечение платяной вшивости заключается в смене одежды, зараженной яйцами и вшами; при головной вшивости следует исключить реинфицирование, например через расчески. Половые и бытовые контакты пациентов с лобковой вшивостью и чесоткой должны получать такое же лечение, как и пациенты с симптомами заболевания.
- Другие паразиты. Поражения кожи наблюдаются при лейшманиозе, амебиазе, шистосомозе, онхоцеркозе, стронгилоидозе и анкилостомидозе. Контакт с водой, зараженной церкариями шистосом, приводит к появлению множественных воспалительных папул, которые чаще всего возникают на стопах и называются «зудом пловцов». Заражение человека собачьими или кошачьими анкилостомами приводит к появлению мигрирующих кожных личинок, проявляющихся серпигинирующими воспалительными очагами по ходу продвижения личинок в коже на участках, непосредственно контактировавших с инфицированным песком, чаще всего на стопах.
Обе названные инвазии самопроизвольно излечиваются, так как жизненный цикл паразита в человеческом организме остается незавершенным. У пациентов с ослабленным иммунитетом язвы на коже иногда могут вызывать свободноживущие амебы, например Acanthamoeba.
