Нарушения пигментации можно разделить на четыре основных вида: диффузные, линейные, ограниченные, сетчатые (в случае гиперпигментации) или каплевидные (в случае гипопигментации) (табл. 2).
а) Гипопигментация:
1. Альбинизм. Классический пример диффузной гипопигментации — глазокожный альбинизм. Это аутосомно-рецессивное заболевание, при котором наблюдается снижение содержания пигмента в меланинсодержащих структурах (радужной оболочке глаз, волосах и коже).
Фенотип варьирует от полного отсутствия меланина до его незначительного снижения, распознать которое можно путем сравнения с ближайшими родственниками; количество меланоцитов в коже нормальное, но их способность вырабатывать пигмент отсутствует или снижена.
90% пациентов с глазокожным альбинизмом имеют мутации в генах, кодирующих либо тирозиназу (тип I) или белок Р (тип II). К осложнениям глазокожного альбинизма относятся снижение остроты зрения, нистагм, светобоязнь и повышенная частота ЗНО кожи, особенно плоскоклеточного рака.
Эти осложнения наиболее тяжело протекают у пациентов с очень низким содержанием пигмента, длительно подвергавшихся инсоляции. Альбинизм необходимо дифференцировать от тотального витилиго (при гистологическом исследовании меланоциты отсутствуют) и несколькими врожденными нарушениями метаболизма (например, фенилкетонурией). Лечение включает динамическое наблюдение офтальмолога и минимизацию пребывания на солнце.
2. Линейная гипопигментация. Линейная гипопигментация чаще всего наблюдается при невусоподобных заболеваниях, обусловленных соматическим мозаицизмом (линейная невоидная гипопигментация, сегментарное нарушение пигментации), когда полосовидная гипопигментация располагается в соответствии с линиями Блашко или в виде крупных гипопигментированных пятен. У незначительной части пациентов имеется ассоциация с патологией ЦНС, опорно-двигательного аппарата или глаз.
3. Ограниченная (пятнистая) гипопигментация:
3.1 Витилиго. Витилиго (рис. 1) обычно прогрессирует медленно и локализуется преимущественно периорифициально (вокруг глаз, носа, губ, половых органов), на кистях, стопах, сгибательной поверхности запястий, в области лодыжек, локтей, коленей и в крупных складках. Витилиго обусловлено исчезновением кожных меланоцитов и ассоциировано с аутоиммунными эндокринными заболеваниями и очаговой алопецией.
Рисунок 1. Выраженная депигментация на коже кисти у пациента с витилиго. Кожа в длительно существующих очагах белого цвета, не загорает вследствие полной потери меланина
Дифференцировать заболевание нужно от химической лейкодермы после воздействия цитотоксичных веществ, вызывающих гибель меланоцитов (например, катехолов, фенолов); лейкодермы, обусловленной приемом ЛП (например, иматиниба); лейкодермы при меланоме (если возникает на фоне иммунотерапии — это хороший прогностический признак, но при спонтанном возникновении необходимо исключить метастазирование), и лейкодермы при склеродермии с сохранением перифолликулярной пигментации.
Т-клетки, которые распознают АГн на поверхности меланоцитов (и клеток меланомы), присутствуют в коже и в периферической крови. Лечение включает наружное назначение ГКС, иммуномодуляторов (например, такролимуса) и фототерапию. Экспериментальный метод лечения при торпидном течении заболевания — применение суспензий, содержащих комбинацию фолликулярных и эпидермальных стволовых клеток.
3.2 Каплевидная гипопигментация. Каплевидная лейкодерма чаще всего является проявлением идиопатического каплевидного гипомеланоза, при котором наблюдаются гипопигментированные пятна с четкими границами, обычно диаметром 2-4 мм (рис. 2). Излюбленная локализация этого распространенного возрастного заболевания, часто связанного с хронической инсоляцией, — голени и разгибательная поверхность предплечий.
3.3 Другие причины приобретенной гипопигментации. Ограниченный гипомеланоз наблюдается у пациентов с разноцветным лишаем и поствоспалительной гипопигментацией. Поствоспалительная гипопигментация чаще всего связана с атопическим дерматитом, она также может возникать при саркоидозе, кожных формах СКВ и грибовидном микозе.
3.4 Врожденные причины гипопигментации. Врожденный ограниченный гипомеланоз бывает при nevus depigmentosus - часто встречаемом очаговом снижении пигментации, которое отмечают у 1:50 младенцев; пьебалдизме — редком аутосомно-доминантном заболевании, вызванном мутациями в гене KIT, при котором наблюдаются участки полного отсутствия пигмента; nevus anemicus — ограниченном очаге вазоконстрикции, а также туберозном склерозе, при котором возникают гипопигментированные пятна с очертаниями в виде «ясеневого листа».
б) Гиперпигментация. Диффузная гиперпигментация. Диффузная гиперпигментация чаще всего возникает из-за приема ЛП (например, циклофосфамида, зидовудина) и эндокринных заболеваний, ассоциированных с повышением уровня АКТГ [например, болезни Аддисона, эктопической продукции АКТГ опухолями, например мелкоклеточная карцинома легких].
АКТГ, а также меланоцитстимулирующий гормон могут связывать и активировать рецепторы меланокортина-1 на меланоцитах, что приводит к увеличению продукции меланина. Другие причины диффузной гиперпигментации: гемохроматоз, склеродермия, первичный билиарный цирроз, POEMS-синдром (полиневропатия, органомегалия, эндокринопатия, моноклональный белок, изменения кожи) (табл. 3) и гипертиреоз. Системное воздействие серебра (аргирия) может привести к возникновению грязно-серой пигментации кожи.
в) Линейная и сетчатая гиперпигментация. Линейная гиперпигментация может наблюдаться при невусоподобных заболеваниях, которые обусловлены кожным мозаицизмом, например при линейной гипопигментации; при некоторых генодерматозах (например, недержании пигмента — Х-сцепленном доминантном заболевании, вызванном мутациями в гене NEMO); при воздействии псораленов растительного происхождения (например, из лайма) в комбинации с УФ-А; при приеме блеомицина (флагеллантная пигментация).
Сетчатый гипермеланоз также наблюдается при других генодерматозах (например, при врожденном дискератозе) и после хронического воздействия тепла (эритема ab igne). Очертания последней соответствуют венозному сплетению кожи, локализуется она чаще всего в пояснично-крестцовой области, где применялись грелки, или на передней поверхности бедер в зоне соприкосновения с портативными компьютерами.
- Ограниченная (пятнистая) гиперпигментация. Наиболее частые причины ограниченного гипермеланоза — разноцветный лишай (который может проявляться как гипо-, так и гиперпигментацией, отсюда и его название), поствоспалительная гиперпигментация и мелазма.
Поствоспалительная гиперпигментация (рис. 3) чаще наблюдается у людей с темной кожей и часто развивается после вульгарных угрей, укусов насекомых, хронического дерматита и красного плоского лишая. Также ограниченная гиперпигментация кожи наблюдается при кожном мастоцитозе (пигментной крапивнице), приеме ЛП, например антималярийных ЛС и миноциклина (сине-серая пигментация), а также ЛП, которые вызывают фиксированную токсикодермию, чаще всего — триметоприм-сульфаметоксазола и НПВС.
При мелазме (рис. 4) симметричные гиперпигментированные пятна обнаруживают в области висков, верхней части щек и нижнечелюстной области. Не менее 90% пациентов, страдающих мелазмой, — женщины. Заболевание усугубляют инсоляция и эстрогены (прием оральных контрацептивов, беременность).
Рисунок 4. Гиперпигментированные пятна на щеке у пациентки с мелазмой
Лечение мелазмы предусматривает ежедневное нанесение солнцезащитных кремов с высокой степенью фотозащиты и отбеливающих ЛП, например гидрохинона (4% крем) и ретиноевой кислоты (0,025-0,1% крем), в течение 3-4 мес, часто в комбинации с топическими ГКС средней силы для уменьшения раздражения кожи; при появлении дерматита применение кремов временно прекращают, а затем возобновляют их применение с меньшей частотой нанесения.
