Крапивница — один из наиболее распространенных видов кожной реакции (рис. 1). Крапивницу вызывают различные АГн или физические стимулы: холод, давление и солнечный свет (табл. 1). Для крапивницы характерен целый спектр клинических проявлений: от простых волдырей до ангионевротического отека. Определение клинических различий между острой и хронической крапивницей важно для диагностики и лечения. Для хронической крапивницы характерны рецидивы в течение >6 нед, причина хронической крапивницы часто неизвестна.
Рисунок 1. Крапивница
а) Эпидемиология. Крапивница распространена во всем мире у людей любого возраста. Определенные виды крапивницы развиваются в определенных возрастных группах. Например, острая крапивница часто наблюдается у детей с атопическим дерматитом, а пики хронической крапивницы приходятся на четвертое десятилетие жизни.
б) Патофизиология. Крапивница может быть обусловлена иммунными (аутоиммунный, IgE-зависимый, опосредованный иммунными комплексами, комплемент-кининзависимый) или неиммунными (вещества, вызывающие дегрануляцию тучных клеток, вазоактивные стимулы, ЛС) механизмами. Местная дегрануляция тучных клеток с выделением гистамина и другие факторы (реакция медленной анафилаксии) ускоряют течение крапивницы. Функциональные ауто-АТл IgG, которые способствуют выделению гистамина из тучных клеток и базофилов, часто обнаруживают в крови пациентов с хронической крапивницей.
Также базофилы присутствуют в волдырях, где они поддерживают отек, высвобождая гистамин. Эозинофилы способствуют высвобождению лейкотриена С4, лейкотриена D4, лейкотриена Е4 и главного эозинофильного протеина.
Крапивница разрешается самостоятельно: не происходит повреждения кровеносных сосудов и выхода клеток крови из сосудов в дерму. Пропитывание дермы плазмой из капилляров и небольших посткапиллярных венул клинически коррелирует с развитием отграниченного розового очага, возвышающегося над окружающими тканями (волдырь).
в) Клинические проявления. Крапивница проявляется зудящими возвышающимися высыпаниями от бледно-розового до светло-красного цвета, бледнеющими при надавливании. Центр высыпаний может быть бледнее, чем периферия. Согласно определению, отдельные высыпные элементы появляются и разрешаются в течение 24 ч. Укус комара — тиличное проявление крапивницы. Отдельные очаги могут объединяться в гигантские бляшки или кольцевидные образования, называемые гигантской крапивницей.
Это наблюдается при сывороточной болезни: также высыпания сопровождаются артралгиями и лихорадкой. Сливная крапивница может сопровождаться отеком подлежащих мягких тканей или слизистых оболочек (ангионевротический отек), а также анафилаксией с отеком гортани, неотложной ситуацией, опасной для жизни. У практически здоровых людей давление или вибрация могут вызывать самопроизвольное локальное высвобождение гистамина в коже, что приводит к реакции с образованием волдырей и гиперемией, известной как дермографизм.
Глубокий отек развивается в месте постоянного давления и может сохраняться в течение нескольких дней — отсроченная крапивница от давления. У больных могут появиться высыпания при плотном прилегании одежды, обуви, носков, после полового акта. Другие физические стимулы (холод, тепло, УФ-лучи или физические упражнения) также могут вызвать крапивницу. Можно спровоцировать холодовую крапивницу при воздействии на кожу кубиком льда. Интервал от воздействия триггерного фактора до развития крапивницы и ее продолжительность коррелируют с тяжестью состояния, которое может быть опасным для жизни, если пациент внезапно погрузится в холодную воду.
Высокие температуры, физические упражнения или другие нагрузки могут сопровождаться появлением небольших высыпаний размером 2-3 мм — холинергическая крапивница. Анафилаксия, вызванная физическими упражнениями, может быть наследственной, но причины ее неизвестны. У пациентов с вибрационным ангионевротическим отеком развиваются клинические проявления (отеки и эритема) в течение нескольких минут после воздействия вибрационного раздражителя. Поражения сохраняются около 30 мин. Другие формы крапивницы, индуцированной физическими факторами: солнечная крапивница и аквагенная крапивница (крапивницы, вызванные воздействием солнца и воды).
Анафилаксия, вызванная пищей и физическими упражнениями, — синдром, при котором через несколько минут после употребления определенных продуктов питания возникает ангионевротический отек или анафилаксия. Причины этого синдрома остаются предметом дискуссии, но анафилаксия, вызванная пищей и физическими упражнениями, может быть связана со снижением секреции кислоты в желудке.
г) Диагностика. Подробный анамнез (род занятий, прием ЛС, продолжительность и частота эпизодов крапивницы, сопутствующие заболевания) имеет решающее значение в постановке диагноза. Крапивница возникает через некоторый промежуток времени (от нескольких минут до нескольких часов) после воздействия АГн. Во многих случаях зуд может предшествовать появлению высыпаний. Наиболее распространенные триггеры IgE-опосредованных аллергических реакций: ЛП (пенициллин, сульфаниламидные препараты, АБ и красители), пищевые продукты (моллюски, салицилаты в ягодах, помидоры, дрожжи и пенициллин в голубом сыре), пищевые добавки (натрия бензоат), орехи (особенно арахис), латекс и укусы насекомых.
Неиммунологические медиаторы крапивницы включают ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) и опиаты, физические агенты, которые действуют через простагландин или дегрануляцию тучных клеток. Острая крапивница также может быть вызвана кожным контактом с АГн (например, латекс) и может привести к анафилаксии. Крапивница может быть симптомом или продромальным синдромом скрытой инфекции, особенно стрептококкового фарингита у детей или вирусного гепатита у взрослых. Мигрирующая сыпь при крапивнице, сопровождающей ревматическую лихорадку, окаймленная эритема (erythema marginatum) (рис. 2), характеризуется нестойкими высыпаниями с фестончатыми краями, которые меняют местоположение в течение нескольких часов.
Рисунок 2. Эритема маргинальная
Когда высыпания при крапивнице присутствуют >24 ч, следует заподозрить уртикарный васкулит. Чтобы отличить уртикарный васкулит от крапивницы, при которой не наблюдается повреждения кровеносных сосудов, необходима биопсия кожи. При наличии повреждения сосудов поражение называется лейкоцитокластическим васкулитом. Это наиболее яркое проявление реакции гиперчувствительности, затрагивающее кровеносные сосуды кожи. Хроническая крапивница может быть вызвана скрытыми инфекциями (синусит, заболевания желчного пузыря, Helicobacter pylori, инфекции, вызванные дрожжеподобными грибами, одонтогенные абсцессы или гепатит), а также заболеваниями соединительной ткани и опухолями, особенно лимфомой Ходжкина.
Дефицит ингибитора С1-эстеразы может проявляться в виде хронической крапивницы с ангионевротическим отеком. Тестирование на аллергены рекомендуется, если причина появления высыпаний не ясна. Если поражения сохраняются >24 ч, показана биопсия кожи для исключения васкулита или мастоцитоза. При подозрении на инфекцию, заболевания соединительной ткани или опухоль следует провести полную серологическую диагностику. В некоторых случаях даже при тщательной диагностике причина хронической крапивницы неизвестна. При отсутствии известного АГн стресс часто называют основной причиной хронической рецидивирующей идиопатической крапивницы.
Системный мастоцитоз может сопровождаться крапивницей и желудочно-кишечными симптомами. При пигментной крапивнице (форма системного мастоцитоза) нежное поглаживание кожи приводит к отеку, эритеме, уплотнению кожи — симптом Дарье. При биопсии кожи выявляют увеличенное количество тучных клеток в дерме. Уровень триптазы и гистамина в сыворотке крови может быть повышен во время приступа.
В РФ пациентам с хронической спонтанной крапивницей проводят ОАК, определение СОЭ, СРВ, тесты для исключения инфекционных заболеваний (например, Helicobacter pylory), паразитарной инвазии; атопии; гормонов ЩЖ и АТл к структурам ЩЖ (тиреоглобулина, Т4 свободного, Т3 свободного, АТл к тиреопероксидазе и тиреоглобулину); тесты для исключения атопии, физической крапивницы, с ЛС, пищевые оральные; тест с аутологичной сывороткой; триптаза; кожная биопсия; D-димер; антинуклеарные АТл; СЗ/С4-компоненты комплемента; белковые фракции*.
P.S. * КР «Крапивница». Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2020.
д) Лечение. Лечение крапивницы зависит от тяжести течения и продолжительности существования высыпаний. При легком течении крапивницы, ограниченной поражением кожи, назначают традиционные пероральные антигистаминные препараты I поколения (дифенгидрамин) или более новые средства (терфенадин, цетиризин, лоратадин). Их можно применять периодически по мере необходимости (табл. 2). Острую крапивницу часто лечат дифенгидрамином перорально. Если крапивница протекает тяжело, можно использовать ГКС короткого действия в дозе до 1 мг/кг. При крапивнице с одышкой или анафилаксией следует немедленно вводить эпинефрин (Адреналин) п/к, ГКС в/в и дать пациенту кислород.
Поиск причины и элиминация АГн при хронической рецидивирующей крапивнице предпочтительнее постоянного приема ГКС или антигистаминных препаратов. Пациент должен избегать комбинации ацетилсалициловой кислоты и других ЛС, которые могут быть причиной высыпаний. При хронической спонтанной крапивнице омализумаб (моноклональные АТл против IgE) 300 мг п/к 1 р/мес или циклоспорин (≥3 мг/кг в течение 8-16 нед) эффективны у 65-70% пациентов, которые не реагируют на H1-гистаминоблокаторы. Н2-гистаминоблокаторы и антагонисты лейкотриена больше не рекомендуются для лечения крапивницы. Назначения преднизолона следует избегать из-за высокой частоты побочных эффектов при длительном приеме.
