Контрольные вопросы по инфекции ВПЧ (папилломавируса) у пациента в терапии
1. Женщина 24 лет обратилась за консультацией в ЛПУ при университете. Она планирует начать сексуальные отношения с 25-летним мужчиной, но высказывает опасения по поводу наличия у него остроконечных кондилом, так как слышала, что ВПЧ — неизлечимая инфекция. В анамнезе — 3 дозы четырехвалентной вакцины против ВПЧ 5 лет назад.
Пациентка хочет знать, можно ли проверить потенциального партнера, чтобы определить, защищена ли она от имеющегося у него типа ВПЧ. Какая из следующих рекомендаций является наиболее подходящей?
А. Партнер должен обратиться в медицинское учреждение для диагностики и лечения его бородавок и типирования ВПЧ. Если будет обнаружен тип, включенный в вакцину против ВПЧ, половая жизнь безопасна.
B. И пациентка, и партнер должны быть вакцинированы, после чего половая жизнь будет безопасной.
C. Ей следует избегать вагинального секса, но она может безопасно заниматься оральным сексом.
D. Партнер должен обратиться в медицинское учреждение для диагностики и лечения его бородавок, но не для тестирования на ВПЧ. Тогда половая жизнь будет безопасна при условии использования презервативов.
E. Пациентку следует обследовать, чтобы определить, присутствует ли защитный уровень иммунитета, чтобы убедиться, что половая жизнь будет безопасной.
Ответ D. Возможно, что бородавки потенциального партнера вызваны ВПЧ 6 или ВПЧ 11, включенными в четырехвалентную вакцину, против которых у пациентки высокий уровень защиты. Проведение тестирования для получения конкретной информации о связанных с ВПЧ поражениях или уровнях АТл к ВПЧ коммерчески недоступно и не рекомендовано.
Помимо вакцинации, лечение бородавок и использование презервативов помогут дополнительно снизить риск передачи инфекции. Бустерные дозы вакцины против ВПЧ в настоящее время не рекомендованы. Также вакцина не имеет терапевтического эффекта в отношении существующей инфекции. Генитальный ВПЧ может передаваться при орально-генитальном контакте, хотя в полости рта бородавки возникают нечасто.
2. У 28-летней женщины появились образования на половых органах через 6 нед после короткого полового акта во время отпуска. Очаги слегка зудят, но в остальном протекают бессимптомно. Пациентка обеспокоена повторением предыдущего эпизода остроконечных кондилом и хотела бы получить рецепт на крем с имихимодом (Имиквимод).
При физикальном осмотре обнаруживаются двусторонние кондиломатозные разрастания с влажной поверхностью на малых половых губах и двусторонняя безболезненная паховая лимфаденопатия. Какой из следующих методов диагностики будет наиболее подходящим?
A. Биопсия очагов.
B. Анализ крови на сифилис.
C. Мазок с очага для тестирования на ВПЧ.
D. Пап-тест и ко-тестирование на папилломавирусную инфекцию шейки матки.
E. Не проводить никаких тестов и назначить эмпирический курс имихимода.
Ответ В. Хотя биопсия кожи служит окончательным методом диагностики генитальных образований в случае подозрения на бородавки, остроконечные кондиломы можно диагностировать клинически. В данном случае клинические проявления (двусторонние безболезненные очаги с влажной поверхностью и безболезненной лимфаденопатией) сходны с плоскими кондиломами при вторичном сифилисе, которые можно диагностировать с помощью серологического анализа на сифилис.
Эмпирическое лечение без указанного анализа может отсрочить начало специфической терапии. Тестирование на ВПЧ рекомендуется только в рамках скрининга рака шейки матки, но не в рамках диагностики высыпаний. Скрининг на рак шейки матки не поможет оценить клинические проявления, а ко-тестирование на ВПЧ не рекомендовано женщинам <30 лет из-за низкой специфичности.
3. Вы рекомендовали девятивалентную вакцину против ВПЧ 17-летнему бисексуальному юноше, посетившему вашу клинику для подростков. Он читал, что данная вакцина, как и многие другие, может иметь серьезные побочные эффекты, и хочет знать, чем она ему полезна. Что из перечисленного не несет потенциальной пользы от вакцины против ВПЧ для данного пациента?
A. Профилактика остроконечных кондилом.
B. Профилактика рака шейки матки у будущей партнерши.
C. Профилактика подошвенных бородавок.
D. Профилактика рака анального канала.
E. Профилактика рака ротоглотки.
Ответ С. Девятивалентная вакцина против ВПЧ эффективна в предотвращении развития аногенитальных поражений из-за содержащихся в ней 9 типов ВПЧ (типы 6/11, вызывающие генитальные бородавки, и типы высокого онкогенного риска 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58, вызывающие различные типы аногенитального рака).
Вакцина рекомендована в США всем мужчинам из-за преимуществ в виде предотвращения остроконечных кондилом, анальной интраэпителиальной неоплазии и рака анального канала. Предотвращение инфицирования молодых мужчин может снизить вероятность заражения их будущих половых партнеров — феномен, уже продемонстрированный у вакцинированных женщин.
Поскольку те же типы ВПЧ высокого риска вызывают также и рак ротоглотки, вакцина потенциально обеспечивает профилактику и этого заболевания. Подошвенные бородавки обычно обусловлены ВПЧ 1 и другими негенитальными типами, и вакцина не способна предотвратить их появление.
4. В какой из следующих клинических ситуаций рекомендовано молекулярное тестирование на ВПЧ?
А. В сочетании с мазком по Папаниколау для скрининга рака шейки матки у 35-летней женщины.
B. Скрининг рака полости рта у 50-летнего мужчины.
C. В сочетании с мазком по Папаниколау для скрининга рака шейки матки у 26-летней женщины, ранее получившей вакцину против ВПЧ.
D. В сочетании с Пап-тестом для выявления рака шейки матки у 22-летней женщины.
E. Скрининг на рак анального канала у 45-летнего мужчины, практикующего секс с мужчинами.
Ответ А. Тестирование рекомендовано только в ограниченных обстоятельствах, особенно в случае скрининга на рак шейки матки в сочетании с Пап-тестом для женщин >30 лет, а также для сортировки женщин с обнаруженными при цитологии атипичными клетками плоского эпителия неясного значения.
В связи с более высокой распространенностью ВПЧ у женщин <30 лет соответствующее тестирование не рекомендовано для скрининга (из-за низкой специфичности) для выявления значимых поражений шейки матки. Вакцинальный статус не влияет на данную рекомендацию. Нет данных, поддерживающих тестирование на ВПЧ при скрининге рака других локализаций, кроме шейки матки.
5. ВИЧ-инфицированный мужчина 45 лет увидел новостной репортаж с информацией о связанных с ВПЧ проблемах со здоровьем среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Теперь он обращается к вам за советом. В отношении интересующих его вопросов верно все ниже перечисленное, за исключением:
A. ВИЧ-инфицированные люди подвержены повышенному риску рака шейки матки и анального канала.
B. Связанные с ВПЧ образования труднее поддаются лечению у ВИЧ-инфицированных лиц.
C. ВПЧ увеличивает риск заражения ВИЧ у неинфицированных ВИЧ людей.
D. Доказано, что скрининг в виде анального мазка Папаниколау предотвращает рак анального канала у ВИЧ-инфицированных мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами.
E. Вакцины против ВПЧ можно безопасно вводить ВИЧ-инфицированным лицам, хотя их защитное действие не было доказано.
Ответ D. Хотя рак шейки матки и анального канала чаще встречается у ВИЧ-инфицированных лиц, не доказано, что цитологический скрининг предотвращает развитие рака анального канала, поэтому он не входит в рекомендуемую стратегию профилактики. Папилломавирусные инфекции более распространены и труднее поддаются лечению у ВИЧ-инфицированных пациентов, особенно при тяжелом иммунодефиците.
Хотя доказательства преимуществ иммунизации против ВПЧ среди ВИЧ-инфицированных больных отсутствуют, вакцина полностью безопасна, потому что не содержит живых вирусов. Последние данные показывают, что папилломавирусная инфекция может повышать риск передачи ВИЧ аналогично тому, что наблюдается в отношении других ИППП.
