а) Лечение. Лечение папилломавирусной инфекции направлено на выявление и устранение самих высыпаний: специфической противовирусной терапии не существует. Многие очаги проходят спонтанно, поэтому цель лечения - облегчение и предотвращение симптомов или в случае плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени профилактика развития рака.
Терапия включает разрушение образований с помощью физических методов или цитотоксических препаратов, наносимых местно или вводимых инъекционно. Поскольку лечение не устраняет инфекцию в окружающих тканях, часто возможны рецидивы.
Выбор метода устранения бородавок зависит от их расположения, размеров, предпочтений пациента и опыта врача. Рекомендуемая терапия первой линии простых и подошвенных бородавок - местное применение салициловой кислоты, вторая линия лечения стойких поражений включает криотерапию, которая может использоваться при плоских бородавках, внутриочаговое введение блеомицина, импульсную лазерную терапию на красителе и хирургическое удаление.
Рекомендуемое лечение остроконечных кондилом (табл. 1) включает самостоятельное нанесение пациентом подофиллотоксина (0,5 или 0,15% раствор или гель 2 р/сут 3 дня с повторением еженедельно - до 4 циклов), имихимода (Имиквимода) или синекатехинов, а также проведение врачом криотерапии, нанесение трихлоруксусной кислоты или хирургическое удаление. Альтернативные методы лечения включают лазерную хирургию, инфракрасную коагуляцию и электрохирургию.
В случае образований в полости рта возможно местное лечение деструктивными физическими методами (иссечение холодным лезвием, криотерапия или лазерная хирургия), а папилломы гортани удаляют с помощью микродебридмента, лазерной хирургии или фотодинамической терапии.
P.S.1 КР «Аногенитальные (венерические) бородавки». Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020.
Лечение очагов в области шейки матки зависит от гистологической стадии, определяемой по результатам кольпоскопии и биопсии, а также от клинического контекста. Поскольку интраэпителиальная неоплазия шейки матки 1-й степени обычно регрессирует спонтанно, рекомендовано последующее наблюдение (с помощью цитологического исследования, ПЦР на ВПЧ или кольпоскопии) без лечения.
Терапия рекомендована во всех случаях цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2-3-й степени, за исключением беременных, имеющих более высокие показатели спонтанного регресса и более высокий риск осложнений со стороны репродуктивного тракта, а также молодых женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией 2-й степени. Варианты лечения: криохирургия, лазерная хирургия и удаление образований электрохирургической петлей.
Эффективность лечения (в отношении профилактики рецидива) - 90-95% с аналогичной эффективностью различных методов (по данным сравнительных клинических испытаний).
б) Прогноз. Хотя естественное течение ВПЧ-инфекции описано не полностью, у большинства иммунокомпетентных пациентов инфекции и предраковые поражения разрешаются самостоятельно. Остается неизвестным, элиминируется ли возбудитель иммунной системой, или сохраняется в латентном состоянии в базальном слое эпителия с возможностью реактивации.
Более высокая выявляемость ВПЧ на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, а также у лиц с ослабленным иммунитетом подтверждает возможность длительно протекающей инфекции. Многие клинические проявления разрешаются спонтанно после восстановления клеточного иммунитета. Спонтанный регресс в течение года происходит в 25% случаев остроконечных кондилом и в >50% случаев простых бородавок у детей.
Из-за связи с раком шейки матки неестественное течение интраэпителиальной неоплазии шейки матки изучается более интенсивно. Вероятность регресса по сравнению с риском прогрессирования инвазивного рака составляет 90 и 1% для цервикальной интраэпителиальной неоплазии 1-й степени, 40 и 5% — для цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2-й степени и 32 и 30% — для цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3-й степени соответственно.
Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степеней могут представлять продолжение одного и того же процесса или совокупность отдельных процессов, при которых поражения низкой степени — временная инфекция, характеризующаяся выработкой капсидного белка (и инфекционных вирионов) и только незначительными клеточными аномалиями, а поражения высокой степени — пролиферация незрелых клеток в результате активности онкогенных белков высокого риска (рис. ниже).
Естественное течение генитальной папилломавирусной инфекции и рака шейки матки. ЦИН — цервикальная интраэпителиальная неоплазия; ВПГ — вирус простого герпеса; ИППП — инфекции, передающиеся половым путем
Начальная инфекция часто приводит к преходящему плоскоклеточному интраэпителиальному поражению низкой степени злокачественности с персистирующей инфекцией в ≤10% случаев. Однако стойкая инфекция способна привести к плоскоклеточным интраэпителиальным поражениям высокой степени в течение нескольких лет с прогрессированием до инвазивного рака через несколько десятилетий.
Естественное течение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений других аногенитальных областей описано менее четко, но может сопровождаться более высокими показателями спонтанной регрессии.
У многих больных ВПЧ-инфекцией благоприятный прогноз: рак среди большого числа инфицированных встречается редко. Лечение может ускорить исчезновение кожных и генитальных бородавок и эффективно при поражениях шейки матки. Долгосрочные исследования среди женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией 3-й степени показывают, что 30% риск рака в отсутствие терапии с помощью лечения может быть снижен до <1%.
Видео этиология, патогенез, диагностика ВПЧ инфекции
