Заболевания человека, вызываемые поксвирусом, сопровождаются кожными проявлениями и могут носить местный или системный характер в зависимости от конкретного поксвируса и пути его попадания в организм. Анализы на основе ДНК, включая ДНК-секвенирование, служат наиболее точными методами идентификации и дифференцирования родов, видов, штаммов и вариантов поксвирусов.
Содержание гуанозина и цитозина в ортопоксвирусе, ятапоксвирусе, вирусе контагиозного моллюска и парапоксвирусе составляет 33, 32, 60 и 63% соответственно.
а) Этиология. Все описанные в данной статье на сайте поксвирусы (табл. 1) относятся к семейству Poxviridae, подсемейству Chordopoxvirinae.
б) Эпидемиология. Распознавание эпидемиологических характеристик поксвирусных заболеваний важно для оценки потенциального этиологического агента конкретной предполагаемой поксвирусной инфекции. Знание резервуаров инфекции, географического расположения природных очагов и способности провоцировать эпидемии имеет решающее значение для клинической оценки и организации контролирующих мер.
Все поксвирусные инфекции человека носят зоонозный характер, за исключением контагиозного моллюска и натуральной оспы: они патогенны исключительно для человека.
Передача вируса людям и животным происходит контактным, контактно-бытовым или воздушно-капельным путем.
Инфекции, вызванные парапоксвирусами и вирусом контагиозного моллюска, эндемичны по всему миру. Ортопоксвирусные и ятапоксвирусные инфекции имеют ограниченные географически ареалы распространения в связи с распределением компетентных резервуаров. Вирус натуральной оспы (заболевания, искорененного в 1980 г.) — единственный поксвирус, о котором необходимо сообщать в системы общественного здравоохранения (ЗО) в соответствии с международными медико-санитарными правилами.
В дополнение к вирусу натуральной оспы правительство США считает особенно опасными патогенами вирусы оспы обезьян монофилетической группы бассейна реки Конго. При их обнаружении или хранении их образцов на территории США необходимо сообщать в вышестоящие инстанции и предпринимать соответствующие меры. Поскольку доступность лабораторных диагностических исследований во многих частях мира ограниченна, истинная частота и распространенность поксвирусных инфекций неизвестны.
1. Ортопоксвирус (Orthopoxvirus). Эпидемиология натуральной оспы, вызываемой ортопоксвирусом, понятна благодаря подробным исследованиям, проведенным в конце кампании по ее ликвидации. Передача вируса натуральной оспы от человека к человеку происходила при вдыхании крупных капель, выделяемых из ДП. Для передачи инфекции требовался продолжительный личный или другой тесный контакт, хотя сообщалось о случаях передачи по воздуху на более длинные расстояния. Также зафиксирована передача через поверхности или при контакте с инфекционным материалом из элементов сыпи.
Сводные данные, собранные в ходе кампании по искоренению оспы, показывают, что частота вторичного заражения среди близких или домашних контактов составляла 58,4% среди невакцинированных и 3,8% среди ранее вакцинированных лиц. Показатели смертности от натуральной оспы варьировали в зависимости от типа выявленного заболевания, но в совокупности составили 10-30% в ходе различных вспышек. Тяжесть заболевания коррелировала с распространенностью сыпи, а также была более выраженной у детей и беременных.
Variola alastrim minor, разновидность натуральной оспы с уровнем летальности <1%, обладала аналогичными характеристиками передачи от человека к человеку.
У обезьяньей оспы более сложная эпидемиология. Вирус относится к зоонозному типу. Описаны 2 генетически обособленные филогенетические ветви, каждая из которых имеет четко выраженные клинические и эпидемиологические характеристики. Инфицирование жителей Западной и Центральной Африки впервые зарегистрировано в 1970 г. Исследования, проведенные в стране бассейна реки Конго Заире, ныне Демократической Республике Конго, показали, что передача от человека к человеку оспы обезьян происходила реже, чем передача натуральной оспы.
Частота вторичного инфицирования у невакцинированных лиц, контактировавших с больными оспой обезьян, составила 9,3% по сравнению с 37-88% для натуральной оспы. Проведенная ранее вакцинация против оспы (3-19 лет назад) обеспечивала 85% защиту от заражения при контакте, а также уменьшала тяжесть заболевания. В большинстве выявленных случаев болезнь была вызвана предполагаемым контактом с животными; только 28% случаев были связаны с передачей от человека к человеку.
Показатель летальности в 10% наблюдался у непривитых лиц, а большинство летальных исходов и наиболее тяжелых проявлений отмечены у детей <5 лет.
Серологические исследования показали, что субклиническая инфекция в некоторых группах населения возникала у 28% близких контактов с больными оспой обезьян. Этот относительно низкий уровень может объяснять редкость устойчивой передачи вируса от человека к человеку в домашних условиях и в других случаях тесного контакта.
Более поздние исследования заболеваемости членов семьи во время вспышки показали, что до 50% инфекций могут передаваться от человека к человеку, а распространенность антиортопоксвирусных АТл у невакцинирован-ных лиц в Центральной и Западной Африке составила 20-25%.
Среди первичных случаев недавний тесный контакт (во время охоты, снятия шкуры, убийства, приготовления пищи или игр с тушами) был выявлен для Cercopithecus, Colobus, Cercocebus (приматы); Cricetomys (наземный грызун); Funisciurus и Heliosciurus (виды белок). Образцы животных, собранные в районах Западной и Центральной Африки, где регистрировались случаи заболевания среди людей, продемонстрировали специфическую для ортопоксвирусов серопревалентность у различных представителей данных видов, а сам вирус был изолирован от полосатой белки (Funisciurus anerythrus) и красноголового мангабея (Cercocebus atys).
Преобладает гипотеза, что один или несколько видов белок или грызунов служат резервуаром для возбудителя.
Заболевание вновь появилось в 1996 г. в Демократической Республике Конго: на этот раз 88% случаев возникли в результате вторичных контактов человека с человеком из-за прекращения плановой вакцинации против оспы в 1980 г. после ее искоренения. Летальность составила 1%. Экологические серологические исследования показали распространенность ортопоксвируса среди наземных грызунов (Cricetomys emini) и одного вида домашней свиньи (Sus scrofa).
Вирус оспы обезьян завезен в США в 2003 г. с партией животных из Ганы (Западная Африка). Вирус идентифицирован как принадлежащий к отдельной филогенетической ветви оспы обезьян, включавшей предыдущие изоляты оспы обезьян из Западной Африки, а также изоляты, полученные в результате более ранних вспышек в колониях приматов. Случаи в США характеризовались менее выраженной сыпью и более легким течением без летальности и передачи инфекции от человека к человеку.
Когда случаи в США (2003 г.) сравнили со случаями в бассейне реки Конго (с 1980 по 1986 г.), то на основании клинических критериев распространенности сыпи и уровня летальности (с учетом возраста и прививочного статуса) заболевание в США оказалось менее тяжелым. Эти данные наряду с исследованиями на животных моделях и сравнением геномов вирусов оспы обезьян в Западной Африке и бассейне реки Конго позволили предположить наличие 2 популяций или филогенетических ветвей вируса оспы обезьян.
Очевидное снижение патогенности и трансмиссивности вируса оспы обезьян западноафриканской филогенетической ветви отчасти привело к отказу от статуса особо опасного патогена в США в 2013 г.
Вирус коровьей оспы обнаружен в Европе и Азии и сохраняется у грызунов; в Великобритании его резервуаром служат водяные полевки и лесные мыши. Инфекции у человека относятся к зоонозному типу. Частый источник заражения — домашняя кошка, что объясняет случаи детской инфекции. При этом 26% из 54 случаев зафиксированы у детей <12 лет. Большинство случаев заболевания кошек и людей возникают в период с июля по октябрь и лишь изредка — с января по июнь.
При недавних вспышках в Европе зафиксировано, что домашние крысы и крысы, приобретаемые для кормления хищников, служат источником передачи вируса человеку.
Вирус коровьей оспы также распространен в европейских зоопарках, где гепарды, львы, муравьеды, носороги, слоны и окапи иногда передают инфекцию специалистам по работе с животными. С 1976 г. не было выявлено ни одного случая коровьей оспы, но недавно в Джорджии зарегистрировано 2 случая новой ортопоксвирусной инфекции у мужчин, контактировавших с больными коровами. Еще одна новая ортопоксвирусная инфекция с клиническими проявлениями, аналогичными коровьей оспе, зафиксирована у пациента на Аляске, но ее источник не установлен.
Вирус осповакцины — живой вирус, содержащийся в ЛП противооспенных вакцин, используемых для искоренения натуральной оспы. В США вакцина рекомендована лабораторному персоналу, использующему способные к репликации ортопоксвирусы, а также отдельным представителям личного состава вооруженных сил. Иногда у тех, кто контактирует с вакцинированными лицами, развиваются инфекции, вызванные вирусом осповакцины. Происхождение вируса осповакцины, как и его естественного хозяина, неизвестно.
Недавние исследования позволили дополнительно выделить вирусы коровьей оспы и осповакцины, оба использовались в качестве противооспенных вакцин. Предполагают, что вирусы осповакцины происходят от вируса натуральной оспы. Описаны «варианты» вируса осповакцины, включая вирус оспы буйволов от контакта с инфицированными животными в Индии, и вирусы осповакцины у людей, работавших с молочным скотом в Бразилии и Колумбии.
2. Парапоксвирус (Parapoxvirus). Заражение человека — профессиональная вредность для сельскохозяйственных рабочих, рабочих скотобоен, ветеринарных хирургов, студентов и лиц, участвующих в забое животных в связи с религиозными обрядами (например, исламский праздник окончания хаджа Ид аль-адха). Инфицирование наиболее распространено в периоды ягнения и отела, а также среди людей, работающих с овцами. Новый поксвирус с 88% сходством с родом Parapoxvirus обнаружен у одного пациента в штате Теннесси и у одного в штате Миссури; оба регулярно контактировали с лошадьми.
Факторы, ответственные за продолжающуюся передачу вируса, связаны с устойчивостью к воздействиям окружающей среды орф-вируса в материале из струпов и с проявлением хронических инфекций у некоторых животных. Новый парапоксвирус выявлен у охотников на оленей с повреждениями кожи после охоты и полевой обработки животных.
3. Вирус контагиозного моллюска (Molluscipoxvirus). Вирус контагиозного моллюска распространен по всему миру, и рост числа сообщений о вызванной им инфекции соответствует количеству зарегистрированных случаев СПИДа. Традиционные способы передачи связаны с незначительной травмой кожи, например ссадинами, прямым контактом с очагами поражения и в некоторых случаях с бытовым контактом (использование общих полотенец).
Но болезнь также передается половым путем, и поражения половых органов встречаются чаще, чем поражения других участков тела. Дети, посещающие детский сад или школу, могут инфицировать других детей.
Вторичное распространение может происходить в результате аутоинокуляции (экскориация первичных очагов с переходом инфекции на участки здоровой кожи), а также бритья. Животные резервуары неизвестны.
4. Ятапоксвирус (Yatapoxvirus). Танапоксвирус распространен только в Африке, в основном в Кении и Демократической Республике Конго, и его резервуаром служат обезьяны. Прямую передачу от приматов к человеку через травмы кожи в редких случаях описывают у цирковых дрессировщиков. Также в передаче танапоксвируса человеку могут участвовать насекомые или членистоногие.
О передаче вируса от человека человеку не сообщалось. Вирус опухоли обезьяны Яба вызывает местные инфекции после контакта с инфицированными очагами у приматов. Об эпидемиологии этого вируса известно очень мало.
в) Патофизиология. Большинство случаев инфицирования натуральной оспой были вызваны вдыханием капель, выделяемых из ДП, с имплантацией вируса в слизистую оболочку ДП и ротоглотки. Если путь передачи был ингаляционным, первичный локализованный очаг инфекции не обнаруживался. Заболевание также можно занести чрескожным введением суспензии вируса, полученной из корок на ранах пациентов, что составляет практику вариоляции.
В этом случае при умелом применении заболевание становилось менее вирулентным, присутствовал локализованный первичный инфекционный очаг, а бессимптомный инкубационный период сокращался.
О передаче контактно-бытовым путем, например через загрязненную одежду или постельное белье, сообщалось редко.
После проникновения в организм вирус перемещается в ЛУ, а затем переходит в РЭС для дальнейшей репликации. В это время у человека нет симптомов. Через 10-14 сут возникает вторичная виремия, предвещающая продромальный период, сопровождающийся симптомами заболевания. Вирус поражает ротоглотку и эпидермис. Отсутствие кератинизации на слизистой оболочке ротоглотки приводит к изъязвлению и выделению вируса со слюной; далее вирус размножается в эпидермисе, вызывая характерные для оспы пятнистые, папулезные, везикулярные и пустулезные высыпания.
В экспериментах на обезьянах наблюдали высокие уровни IFN I типа, IL-6 и IFN-γ. Повышение уровня D-димеров и тромбоцитопения предполагают развитие ДВС-синдрома. Также в лимфоидных органах обнаруживали апоптоз с утратой Т-клеток. Уровни ФНО-α у инфицированных животных были минимальны и сопровождались заметным снижением экспрессии генов, регулируемых ядерным фактором кВ и ФНО-α.
У людей характерные для вируса натуральной оспы поражения в первую очередь развиваются в эпидермисе, где клетки мальпигиевого слоя набухают и вакуолизируются, подвергаясь в дальнейшем баллонной дистрофии. Затем цитоплазма продолжает увеличиваться, отмечается потеря ядерного материала. Слияние вакуолей из-за разрыва клеток вызывает сетчатую дегенерацию среднего и верхнего отделов шиповидного слоя. На следующей стадии формируются пузырьки. В очагах обнаруживают высокие титры вируса.
В отсутствие рогового слоя некроз, вызванный размножением вируса внутри эпителия, образует язвы на поверхности слизистой оболочки и приводит к высвобождению большого количества вируса в ротоглотку. Оценка других органов при натуральной оспе человека проводилась только при отдельных аутопсиях. В легких наблюдались слабые патологические изменения.
г) Клинические проявления:
1. Ортопоксвирус:
1.1 Натуральная оспа. Инфекция, полученная естественным путем, вызвана вирусом натуральной оспы и характеризуется лихорадкой, типичной сыпью и несколькими различными клиническими проявлениями (табл. 2). Когда болезнь еще не была искоренена, бессимптомный инкубационный период составлял 10-14 сут (диапазон — 7-17 сут), сменяясь лихорадкой с быстрым повышением ТТ до ~39 °C (38-40 °C), иногда с петехиями на коже.
Сопутствующие конституциональные симптомы включали боль в спине, головную боль, рвоту и выраженную общую слабость.
В течение 1-2 сут после инкубационного периода появлялись распространенные высыпания с характерным центробежным распределением (очаги, располагавшиеся преимущественно на слизистой оболочке рта, в области лица и конечностей, но не на туловище). Лихорадка спадала по мере появления сыпи. Высыпания распространялись на ладони и подошвы. Первоначально высыпания носили пятнистый характер, а затем переходили в папулезную стадию, после чего увеличивались в размерах и трансформировались в пузырьки на 4-й или 5-й день и в пустулы — на 7-й день болезни. С появлением пустул возвращалась лихорадка.
На 14-й день высыпания покрывались корками, которые затем слущивались. Везикулярные и пустулезные высыпания располагались глубоко в коже и находились на одной и той же стадии развития в любой части тела (рис. 1). Заболевание разделили на три формы в зависимости от расположения высыпаний на лице и теле: сливная, полусливная и дискретная. При обыкновенной сливной оспе участки здоровой кожи между везикуло-пустулезными высыпаниями на туловище или лице отсутствуют.
Рисунок 1. Ветряная оспа с гнойничковыми поражениями и началом рубцевания на лице и верхней части туловища
При обыкновенной полусливной и дискретной оспе между высыпаниями сохраняются участки здоровой кожи на туловище и лице.
Менее тяжелые проявления (модифицированная оспа или натуральная оспа без сыпи) наблюдаются у невакцинированных и у вакцинированных лиц (чаще). Летальность коррелирует с тяжестью высыпаний.
Четыре основных клинических вида натуральной оспы разделили на подгруппы в соответствии со схемой классификации ВОЗ: обыкновенная натуральная оспа (90% случаев) вызывала виремию, лихорадку, выраженную общую слабость и сыпь, а показатели летальности были пропорциональны степени распространения сыпи и колебались в описанных выше пределах; вакцинная модифицированная оспа (5% случаев) сопровождалась умеренным продромальным периодом с немногочисленными высыпаниями у ранее вакцинированных людей и с летальностью <10%; плоская оспа (5% госпитализированных случаев) приводила к появлению медленно формирующихся и трудноразличимых очагов, располагающихся на одном уровне с отечной кожей и появляющихся на везикулярной стадии, и почти всегда сопровождалась летальным исходом; геморрагическая оспа (<1% случаев) вызывала кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки и оканчивалась летальным исходом.
Дискретный тип обыкновенной формы с типичным продромальным лихорадочным состоянием и сыпью возникал в результате инфекции, вызванной штаммом alastrim variola minor. При данной форме болезни уровень летальности был ниже, а токсические симптомы — слабее, чем при обыкновенной натуральной оспе. Предыдущая вакцинация не всегда защищала от геморрагической формы, но предотвращала появление плоской формы заболевания.
Плоская оспа манифестировала резким развитием лихорадки с ТТ 38,3-38,9 °C, после чего через 3-4 дня появлялась сыпь. Высыпания в полости рта часто сливались между собой; также сообщалось о слущивании слизистой оболочки прямой кишки. На папуловезикулярной стадии болезни очаги поражения представляли собой небольшие углубления (6-й день) с кровоизлияниями в основании, окруженные эритематозным венчиком. К 7-му или 8-му дню высыпания становились плоскими.
Также описывались буллезные высыпания, которые могли превращаться в корки. Лихорадка сохранялась на протяжении всей болезни, а респираторные осложнения присоединялись на 7-й или 8-й день. Сообщалось о тромбоцитопении, нейтропении и лимфоцитозе.
При геморрагических формах оспы инфекция начиналась с лихорадки и типичных продромальных симптомов; при этом лихорадка никогда не спадала. Вскоре после подъема ТТ присоединялись петехии и пурпура; также наблюдались субконъюнктивальные геморрагии, гематурия и вагинальные кровотечения. Пациенты умирали на 6-й день болезни, задолго до того, как проявлялась классическая везикуло-пустулезная сыпь. При поздней геморрагической болезни после начала лихорадки наблюдались типичные пятнисто-папулезные высыпания; ТТ при этом не снижалась.
Очаги формировались медленно, и у их основания были заметны кровоизлияния. Возникали кровотечения в области слизистых оболочек, развивалась выраженная тромбоцитопения, а смерть наступала между 8-м и 10-м днем болезни.
1.2 Оспа обезьян. После инкубационного периода между 7-м и 17-м днем (в среднем 12 сут) начинается продромальный период с лихорадкой, головной болью, болями в спине и повышенной утомляемостью. Кожная сыпь формируется так же, как и при натуральной оспе. Высыпания находятся на одной и той же стадии развития в любой части тела с образованием пятен, папул, пузырьков и пустул, которые затем покрываются корками и трансформируются в рубцы (рис. 2). После исчезновения сыпи в пределах рубцов гипопигментация сменяется гиперпигментацией. Выраженная шейная, постаурикулярная, подчелюстная и паховая лимфаденопатия клинически отличает оспу обезьян от натуральной оспы.
Рисунок 2. Высыпания оспы обезьян на голове (А) и конечностях (В) у девочки 7 лет из Центрального Заира
1.3 Вирус осповакцины. Множественное пункционное инфицирование вирусом осповакцины с помощью раздвоенной иглы — текущая схема вакцинации против оспы, которую используют для лабораторного персонала, работающего с ортопоксвирусами, медицинского персонала и военнослужащих в США. Чаще всего инфекция прогрессирует стандартным путем с превращением везикулы в пустулу.
Ожидается, что АСАМ2000 — единственная противооспенная вакцина, лицензированная в настоящее время в США, — будет иметь такой же профиль безопасности, как и известные противооспенные вакцины. Основные осложнения включают прогрессирующую вакцинию, вакцинальную экзему, генерализованную вакцинию, поствакцинальный энцефалит, случайное инфицирование и миоперикардит.
Прогрессирующая вакциния — редкое и часто смертельное осложнение вакцинации у лиц с серьезным дефицитом клеточного иммунитета. Встречается у 1:1 000 000 иммунизированных людей, уровень летальности - 35%. Прогрессирующая вакциния характеризуется безболезненным размножением и распространением вируса за пределы зоны инокуляции, что часто приводит к некрозу, а иногда и метастазам в другие участки тела. Прогрессирующую вакцинию следует подозревать, если местная инфекция в результате введения вируса осповакцины продолжает нарастать и расширяться без видимого заживления через >15 сут после вакцинации.
Eczema vaccinatum, или вакцинальная экзема, может возникать у людей с атопическим дерматитом (экземой) в анамнезе (независимо от его тяжести или активности) за счет местного распространения или диссеминации высыпаний из зоны первичной вакцинации либо после контакта с непокрытым коркой местом введения вакцины у другого человека. Локализованная или генерализованная папулезная, везикулярная или пустулезная сыпь может развиться на любом участке тела или располагаться в пределах предшествующих экзематозных очагов.
Возможно присоединение системных симптомов в виде лихорадки, общей слабости и лимфаденопатии. В ходе национального эпидемиологического надзора за вакцинацией против оспы в США в 1968 г. зарегистрировано 66 случаев (без летальных исходов) вакцинальной экземы среди 14,5 млн иммунизированных (4,6:1 000 000) и 60 случаев (с 1 летальным исходом) среди нескольких миллионов контактировавших с ними.
Генерализованная вакциния описывает везикулярную сыпь, появляющуюся после вакцинации. Исключая диссеминацию, связанную с вакцинальной экземой и прогрессирующей вакцинией, зафиксировать вирус в данных очагах удавалось крайне редко. Полагают, что истинная генерализованная вакциния — конечный продукт виремии. При этом никаких предрасполагающих факторов не выявлено. Генерализованная вакциния встречается в 242 случаях на каждый миллион первичных вакцинаций. Исследования, проведенные в ходе программы вакцинации в 2002 г. в США, показали, что большинство случаев, ранее описанных как генерализованная вакциния, были генерализованной сыпью, вызванной воспалительной или аллергической реакцией на вакцину, а не истинной генерализованной вакцинией, что привело к появлению термина «поствакцинальный невирусный пустулез».
Поствакцинальный энцефаломиелит — редкое серьезное осложнение, которое возникает только у первично вакцинированных пациентов. При данном состоянии наблюдаются различные клинические и диагностические признаки, указывающие на постиммунизационный демиелинизирующий энцефаломиелит или прямую вирусную инвазию в НС. Указанная поствакцинационная реакция возникает через 11-15 сут после вакцинации.
Симптомы включают лихорадку, головную боль, рвоту, спутанность сознания, делирий, дезориентацию, беспокойство, сонливость или ступор, судороги и кому. ЦСЖ может выходить под повышенным давлением, но количество клеток и химический профиль остаются в норме. Диагноз устанавливают методом исключения, так как никаких специфических анализов для его подтверждения не существует. В нескольких случаях было продемонстрировано наличие в ЦСЖ антиортопоксвирусного IgM или IgG.
Случайное заражение происходит при переносе вируса с места вакцинации на другую зону или при его передаче другому человеку через тесный контакт с кожей. Это осложнение возникает у первично вакцинированных лиц, а не у тех, кто прошел повторную вакцинацию. Случайная аутоинокуляция, чаще всего происходящая на лице, губах, во рту или в области гениталий, не опасна и не требует специального лечения. Инокуляция в глаз или веко более серьезна и может угрожать зрению при отсутствии обследований и лечения (рис. 3). Между 1963 и 1968 гг. глазная вакциния наблюдалась у 348 человек, в том числе у 22 было зафиксировано поражение роговицы, а у 11 — постоянные дефекты роговицы.
Рисунок 3. Аутоинокуляция осповакциной в области глаза
При инфекциях, связанных с вирусом осповакцины (например, вирусы оспы буйвола в Индии и вирусы осповакцины в Бразилии и Колумбии), на ладонях или руках подвергшихся воздействию сельскохозяйственных рабочих описано до 10 очагов. Сопутствующие симптомы — лихорадка, лимфаденопатия, боль в спине и повышенная утомляемость. Передача вируса происходит при незащищенном контакте с активными высыпаниями на сосках и вымени животных. Сообщается, что передача вируса коровьей осповакцины между членами семьи происходит при контакте с экссудатом из очагов.
1.4 Коровья оспа. При коровьей оспе высыпания ограничены кистями рук и лицом; у большинства пациентов (72%) наблюдается только 1 очаг. Множественные элементы могут быть вызваны несколькими первичными инокуляциями, аутоинокуляцией и очень редко — виремией или лимфогенной диссеминацией. При коровьей оспе высыпания проходят через пятнистую, папулезную, везикулярную и пустулезную стадии до образования твердой черной корки. Очаг причиняет сильную боль, а на поздних везикулярной и пустулезной стадиях часто сопровождается эритемой и отеком. У пациентов отмечаются лимфаденит, лихорадка и общая слабость. Данные симптомы сильнее выражены у детей и объясняют непосещаемость школы и отгулы на работе. В 30% случаев может потребоваться госпитализация. У большинства пациентов на выздоровление уходит 6-8 нед, но может потребоваться до 12 нед.
Возможно развитие тяжелой инфекции и летального исхода при ослабленном иммунитете и кожных заболеваниях (например, атопический дерматит). Рубцы сохраняются на всю жизнь.
2. Парапоксвирус. Высыпания (как при инфицировании орфвирусом) сначала представлены эритематозными папулами и прогрессируют в течение 1-2 нед до мишеневидных очагов с эритематозным центром, окруженных белым венчиком и вторым воспалительным ореолом. Затем наступает узелковая и папилломатозная стадия, при которой поверхность высыпаний часто мокнет. У некоторых пациентов очаги увеличиваются в размерах и сохраняются несколько недель — вплоть до наступления стадии образования корки, которая также может продолжаться неделями. Крупные гранулематозные образования могут потребовать хирургической обработки или удаления.
У большинства пациентов наблюдается только один очаг, но возможно появление множественных первичных элементов. Системная реакция встречается относительно редко, и очаг не сопровождается выраженной болью. У некоторых пациентов наблюдают лимфаденопатию, относительно редко — лимфангит. В 1/3 случаев может развиваться многоформная экссудативная эритема.
3. Вирус контагиозного моллюска. Заражение происходит при попадании вируса контагиозного моллюска на поврежденную кожу. Инфекция начинается с образования небольшой папулы, которая по мере созревания превращается в отдельный, гладкий, куполообразный, жемчужного или телесного цвета узелок 2-5 мм в диаметре, часто с углублением в центре. При надавливании из узелка легко выделяется творожистое содержимое кремового или желтоватого цвета. У большинства пациентов наблюдается 1-20 очагов, но возможно формирование сотни элементов. Из-за множественных одновременных инокуляций или механического распространения вируса высыпания могут сливаться вместе, располагаясь вдоль царапины, также иногда видны сателлитные очаги.
У детей контагиозный моллюск возникает преимущественно на туловище и проксимальных участках конечностей; у взрослых — на туловище, бедрах и в лобковой области. Однако во всех случаях инфекция может переноситься на другие области путем аутоинокуляции. У мужчин, инфицированных ВИЧ, элементы контагиозного моллюска могут возникать вдоль линии бороды и приводить к поражению глаз.
Отдельные очаги сохраняются ~2 мес, но болезнь продолжается 6-9 мес. У лиц с нарушениями клеточного иммунитета, в том числе больных ВИЧ-инфекцией, наблюдаются более тяжелые и длительные проявления.
4. Ятапоксвирус. Танапоксвирусная инфекция начинается с короткого лихорадочного периода с ТТ от 38-39 °C, продолжающегося 2-4 сут и иногда сопровождающегося головной болью, болью в спине и упадком сил. Очаг сыпи часто сопровождается зудом и выглядит как гиперпигментированное пятно, часто с возвышением в центре, которое превращается в папулу с пальпируемым уплотнением. У 80% пациентов появляется одиночный узелок, но возможно образование 10 элементов. Большинство высыпаний (72%) возникают на нижних конечностях; реже поражаются лицо и закрытые одеждой участки тела.
Лихорадка и системные симптомы ослабевают по мере появления элементов сыпи. Затем папула становится более «вмятой», но не содержит жидкости; может сформироваться центральное углубление или псевдокорка. После этого папула превращается в твердый, глубоко расположенный, приподнятый над окружающей кожей узелок. В конце первой недели очаг окружен эритемой, кожа вокруг него уплотнена, и часто развивается регионарный лимфангит. Затем высыпание изъязвляется либо в течение 2 нед становится крупнее (до 2 см в диаметре), после чего местная воспалительная реакция ослабевает, и начинается грануляция. Разрешение сыпи происходит в течение 6 нед. Инфекция дает пожизненный иммунитет.
д) Диагностика. До того как натуральная оспа была ликвидирована, распознать ее было относительно легко. Ветряная оспа вызывает центростремительно располагающуюся сыпь, которая редко появляется на ладонях и ступнях; при ветряной оспе продромальная лихорадка и системные проявления незначительны, высыпания носят поверхностный характер и присутствуют на разных стадиях развития в пределах одной и той же части тела.
К другим заболеваниям и состояниям, которые можно спутать с везикулярной стадией натуральной оспы, относятся оспа обезьян, генерализованная вакциния, диссеминированный опоясывающий или простой герпес, лекарственные реакции (высыпания), многоформная экссудативная эритема, энтеровирусные инфекции, чесотка, укусы насекомых, импетиго и контагиозный моллюск.
Заболевания, которые можно спутать с геморрагической оспой, включают острый лейкоз, менингококкемию и ИТП. CDC разработали протокол для оценки пациентов, потенциально больных натуральной оспой, и алгоритм лабораторной диагностики везикуло-пустулезной стадии сыпи (URL: https://www.cdc.gov/smallpox/lab-personnel/laboratory-procedures/rash-testing.html).
1. Ортопоксвирус. Анализ нуклеиновых кислот и методы ПЦР — основа диагностики ортопоксвирусных инфекций. Серологические тесты родоспецифичны, выявляют IgG и не позволяют дифференцировать различные виды возбудителей, хотя уровни IgM помогают отличить свежую ортопоксвирусную инфекцию от результата давней вакцинации. Также применяют культуральное исследование и электронно-микроскопическую оценку частиц вириона из элементов сыпи. При подозрении на натуральную оспу для культивирования требуется помещение с уровнем биобезопасности, равным 4 (BSL-4), имеющее одобрение ВОЗ на использование вируса натуральной оспы.
2. Парапоксвирус. Дифференциальная диагностика (ДД) ДД парапоксвирусных поражений включает гангренозную эктиму в результате инфицирования Pseudomonas aeruginosa, вакцинию, коровью оспу, кожную форму сибирской язвы, рожу, туляремию и опухоли. Рабочие фермы распознают инфекцию и при типичных очагах не обращаются за МП. Поэтому в 45% зарегистрированных случаев заражения в анамнезе может отсутствовать контакт с инфицированными животными, что затрудняет клиническую диагностику. С помощью электронной микроскопии с отрицательным окрашиванием в экстрактах из очагов легко обнаруживают вирионы с характерной морфологией парапоксвирусов, что обеспечивает быструю и точную диагностику рода возбудителя.
Вирус можно выращивать в культуре клеток с последующей детекцией методом ПЦР. Для парапоксвирусов также разработаны родо- и видоспецифические методы диагностики на основе выявления характерных белков.
3. Вирус контагиозного моллюска. Клиническая картина контагиозного моллюска достаточно характерна для постановки клинического диагноза. При изучении под электронным микроскопом творожистого материала из элементов сыпи можно обнаружить вирионы кубовидной формы. Вирус не культивировали в стандартных тканевых культурах. Очаги имеют характерную патоморфологическую картину; также идентифицировать контагиозный моллюск позволяет ПЦР.
4. Ятапоксвирус. Учитывая ограниченное географическое распространение танапосквируса, наличие поездок в анамнезе помогает в диагностике инфекции. Уникальные клинические особенности, отличающие танапоксвирус от других ортопоксвирусных инфекций: нодулярный характер высыпаний, доброкачественное течение и медленное разрешение сыпи с небольшим числом элементов. Твердые нодулярные и язвенные высыпания имеют больший размер и развиваются медленнее, чем при оспе обезьян, и при этом менее крупные и эволюционируют быстрее, чем при тропических язвах.
Танапоксвирус можно обнаружить с помощью электронной микроскопии, но внешний вид вирионов не может исключить заражения другими морфологически подобными поксвирусами кубовидной формы. Окончательный диагноз можно установить с помощью анализа нуклеиновых кислот или при культивировании клеточных линий.
