Контрольные вопросы по инфекции парвовируса у пациента в терапии
1. Обеспокоенные родители привели пятилетнюю девочку из-за внезапного появления сыпи на лице и ГК. Другие жалобы или физикальные изменения отсутствуют. У старшего брата отмечались аналогичные симптомы, а в местном школьном округе была объявлена «эпидемия» пятой болезни. Какие действия следует предпринять?
A. Назначить серологическое обследование на вирусы, вызывающие экзантему, включая вирусы кори, краснухи, ВГЧ-6 и парвовирус, с проведением лечения в зависимости от результатов.
B. Успокоить родителей и ребенка.
C. Успокоить родителей и рекомендовать ребенку не посещать школу, пока не исчезнет сыпь.
D. Проверить всех членов семьи на АТл к парвовирусу В19 и на наличие вируса с помощью чувствительных исследований ДНК.
E. Произвести поиск ДНК парвовируса В19; в случае положительного результата назначить короткий курс иммуноглобулина G.
Ответ В. У детей, почти всегда имеющих минимальную симптоматику и неосложненное клиническое течение, следует избегать дорогостоящих и инвазивных лабораторных анализов при оценке острой парвовирусной инфекции. Пятая болезнь часто вызывает эпидемии, обычно с интервалом в 3 года.
Дальнейшее обследование может потребоваться только в маловероятном случае появления более серьезных симптомов у какого-либо члена семьи. Поскольку экзантема возникает после образования АТл к парвовирусу, ребенок больше не является контагиозным и может посещать школу.
2. Под вашим наблюдением находится 18-летняя девушка, страдающая СКА, у которой только изредка случаются приступы боли на фоне терапии гидроксимочевиной. Родители сообщают, что она устает сильнее, чем обычно, не хочет ходить в школу и большую часть дня спит. Вы знаете о текущей эпидемии пятой болезни. Что следует сообщить родителям ребенка?
A. Убедить их, что дочь страдает парвовирусной инфекцией, относящейся к легко протекающим детским заболеваниям.
B. Что следует немедленно госпитализировать пациентку и ввести человеческий иммуноглобулин G для подавления активной парвовирусной инфекции.
C. Рекомендовать провести в ближайшие несколько дней лабораторное обследование, включающее ОАК и серологическое исследование на парвовирус В19. Если Hb окажется ниже нормы, показано переливание крови; если будет обнаружен IgG против парвовируса В19, необходимо введение иммуноглобулина G.
D. Попросить осмотреть пациентку в этот же день, чтобы определить у нее уровень Hb и количество ретикулоцитов. Если оба показателя окажутся ниже нормы, следует назначить переливание эритроцитарной массы.
E. Попросить родителей быть внимательными к новым тревожным жалобам, таким как кожная сыпь или изменения со стороны суставов, которые могут потребовать более тщательного обследования.
Ответ D. Симптомы и данные анамнеза убедительно указывают на преходящий апластический криз на фоне СКА, при котором клинически выраженное усугубление анемии представляет опасность для жизни. Ребенка нужно осмотреть сразу же; установить диагноз позволит низкое количество ретикулоцитов, а переливание эритроцитов облегчит симптомы.
При преходящем апластическом кризе серологическое исследование бесполезно, потому что специфические IgG и IgM к парвовирусу, скорее всего, обнаружены не будут. Ожидается крайне высокая концентрация парвовируса В19. Однако у детей с СКА наблюдается нормальный иммунный ответ на АГн парвовируса В19 с излечением инфекции в течение нескольких дней или 1 нед, поэтому терапия иммуноглобулином G не требуется.
3. Тридцативосьмилетняя мать троих детей в течение нескольких недель предъявляет жалобы на сильные боли и отек суставов, особенно рук и коленей, а также на утреннюю скованность и повышенную утомляемость. Со слов, у двоих ее детей за несколько недель до заболевания появилась сыпь, при этом подозревалась локальная вспышка парвовируса.
При физикальном осмотре обнаружена небольшая припухлость и выраженная болезненность в проксимальных межфаланговых суставах и болезненность при пальпации области коленных суставов; кожные высыпания отсутствуют. Лабораторный скрининг — без особенностей, включая нормальные показатели ОАК и биохимического анализа крови, СОЭ, а также отсутствие анти-нуклеарных АТл и RF.
Однако серологический анализ на АТл к парвовирусу В19 показывает высокий уровень IgG и содержание IgM выше нормы. Что вы порекомендуете в данном случае?
A. Убедите пациентку в том, что ее заболевание, вероятнее всего, купируется самостоятельно, и пропишите нестероидные противовоспалительные препараты для контроля симптомов.
B. Проведете ПЦР для обнаружения парвовируса В19; при его выявлении введете иммуноглобулин G.
C. Выполните инвазивное обследование, включающее артроскопию, синовиальную биопсию, биопсию костного мозга и лучевую диагностику сердца с целью выявления других признаков парвовирусной инфекции.
D. Проконтролируете серологические исследования и проведете МАНК на парвовирус В19 до принятия решения о терапии.
E. Направите пациентку к другому специалисту в отсутствие достаточных доказательств связи ее симптомов с парвовирусной инфекцией.
Ответ А. Артопатия после парвовирусной инфекции может протекать тяжело у взрослого человека. Симптомы и поражение суставов могут имитировать РА, но протекают без разрушения синовиальной оболочки. Диагноз устанавливают клинически, и исследование образцов ткани не показано.
В типичных случаях имеется отягощенный эпидемиологический анамнез, например контакт с детьми, больными пятой болезнью, а лабораторные анализы подтверждают перенесенную парвовирусную инфекцию без виремии.
Патофизиология изучена недостаточно, но иммуноглобулин G не показан и не подтвердил своей эффективности. Большинству пациентов требуется только симптоматическое лечение, и ожидается постепенное разрешение симптомов без каких-либо последствий.
4. Женщина 23 лет во втором триместре беременности сообщает, что ее дети заразились в ходе вспышки парвовируса В19 в школе, и теперь у них появляется сыпь по типу «пощечины». Ее самочувствие хорошее. Что вы порекомендуете?
A. Поскольку парвовирусная инфекция приводит к ранней гибели плода, абортам во втором триместре и ВПР, вы порекомендуете прерывание беременности.
B. Бдительное наблюдение за симптомами.
C. Внутриутробное переливание эритроцитов.
D. Инъекции иммуноглобулина G.
E. Серологические исследования и УЗИ.
Ответ Е. Большинство женщин, подвергшихся воздействию В19 во время беременности, не инфицируются, и лишь небольшая доля инфицированных имеет неблагоприятные последствия для плода. Наиболее разумный подход состоит в том, чтобы определить, произошло ли инфицирование, по сероконверсии IgM или IgG; при подтверждении инфекции следует контролировать течение беременности с помощью УЗИ плода.
У матери произойдет выработка нейтрализующих АТл, поэтому введение иммуноглобулина G не показано. Внутриутробное переливание даже в случае водянки плода не показало своей эффективности.
5. Мужчина 30 лет с тяжелой анемией в ходе скрининга оказался ВИЧ-положительным. При лабораторных исследованиях выявлено крайне низкое количество ретикулоцитов, а при анализе костного мозга — отсутствие эритробластов. Пациент серонегативен по парвовирусу В19. Что вы порекомендуете?
A. Переливание крови.
B. Иммуноглобулинотерапию с последующей высокоактивной APT.
C. ГКС.
D. Тимэктомию.
E. Высокоактивную APT.
Ответ В. Истинная эритроцитарная аплазия у данного ВИЧ-положительного пациента, вероятно, возникла вторично в результате стойкой парвовирусной инфекции, а анемия, скорее всего, выступает манифестацией СПИДа. В отсутствие адекватного иммунного ответа вирус инфицирует клетки-предшественники красного кровяного ростка.
Из-за отсутствия иммунного ответа серологический анализ часто бывает отрицательным. Однако диагноз можно установить, обнаружив вирус в крови, где его должно быть большое количество.
Описанный синдром стал менее распространенным в эпоху высокоактивной APT, которая показана данному пациенту. Кроме того, устранить парвовирус и быстро разрешить истинную эритроцитарную аплазию может помочь курс лечения иммуноглобулином G.
