Контрольные вопросы по дефициту фактора свертывания крови у пациента в терапии
1. У 7-мес мальчика с гемофилией А тяжелой степени, которому 10 дней назад после обширного хирургического вмешательства назначили заместительную терапию фактором свертывания крови на ежедневной основе, появилось несколько болезненных гематом большого размера на конечностях. Несмотря на заместительную терапию фактором свертывания крови, состояние гематом у ребенка не улучшилось. Какое из следующих действий наиболее рационально в случае данного ребенка?
A. Забор крови на анализ фактора VIII (перед введением следующей дозы), АЧТВ в смеси с контрольной нормальной плазмой и анти-VIII.
B. Забор крови на анализ пиковых уровней фактора VIII (после введения следующей дозы), АЧТВ в смеси с контрольной нормальной плазмой и анти-VIII.
C. Забор крови на анализ АЧТВ, АЧТВ в смеси с контрольной нормальной плазмой и анти-VIII.
D. Забор крови на анализ фактора VIII в любое время.
E. Назначить фактор VIII в дозе 100% и прикладывать лед к гематомам.
Ответ В. По всей вероятности, у этого ребенка, развился ингибитор, поскольку он с раннего возраста получал заместительную терапию фактором, и, несмотря на проводимую терапию, произошло образование гематомы (показатель отсутствия ответа). Самый простой способ проверить наличие ингибитора — определить уровень фактора VIII непосредственно после введения 100% дозы (то есть пикового значения). При наличии ингибитора уровень фактора VIII нейтрализуется и будет ниже ожидаемого.
Можно опираться на результаты случайного анализа фактора VIII, но в силу большого объема распределения у детей результат данного анализа не такой информативный, как пиковое значение фактора VIII. Повышение АЧТВ, АЧТВ в смеси с нормальной контрольной плазмой подтверждает наличие ингибитора, а значение анти-VIII позволяет количественно определить, насколько он высок в БЕ. Учитывая факт того, что гематомы возникли во время лечения, маловероятно, что увеличение дозы ↓ степень их тяжести.
Прикладывание льда — хороший подход, но определение наличия ингибитора представляет большую важность → при его наличии пациенту требуется назначить ЛП шунтирующего (обходного) действия, например рекомбинантный фактор VIIa или концентрат протромбинового комплекса, индукцию иммунологической толерантности.
2. Женщину 26 лет на 20-й нед беременности направили для получения рекомендаций по предстоящим родам. У пациентки в анамнезе имеется меноррагия и подкравливание после удаления зуба. У ее дяди со стороны матери гемартрозы. Какое из следующих действий наиболее рационально в рамках обследования этой пациентки?
A. Скрининг на болезнь фон Виллебранда.
B. Скрининг на статус носителя гемофилии и болезни фон Виллебранда.
C. Результаты скрининга не будут информативными, поскольку во время беременности повышается уровень фактора Виллебранда и фактор VIII.
D. Анализ на фактор Виллебранда и фактор VIII на 8-й мес беременности.
E. Запланировать терапию десмопрессином для родоразрешения и нейроанестезии.
Ответ D. Согласно личному и семейному анамнезу, у этой женщины врожденное нарушение свертывания крови. Меноррагия — частый симптом болезни фон Виллебранда, но может быть носителем гемофилии А или В или другого редкого нарушения свертывания крови. Наличие гемартроза (кровоизлияния в полость суставов) у ее дяди дает основания полагать, что у него может быть Х-сцепленное врожденное нарушение свертывания крови, гемофилия (А или В), и, в случае наследования, у пациентки шанс 50:50 являться носителем.
Гемартроз редко сопровождает другие нарушения свертывания крови, но может быть при болезни фон Виллебранда 3-го типа тяжелой степени. Тестирование на болезнь фон Виллебранда или статус носителя гемофилии осложняется хорошо известным увеличением фактора Виллебранда и фактора VIII (но не фактора IX) во время беременности, что потенциально маскирует диагноз болезни фон Виллебранда или носительства гемофилии.
Клинически значим скрининг фактора Виллебранда, фактора VIII и фактора IX на 8-м мес беременности для планирования послеродового лечения и контроля во время нейроанестезии. Десмопрессин противопоказан при родах → существенная потеря жидкости и в/в замещения → гипонатриемия и судороги. Концентрат фактора Виллебранда — ЛП выбора при болезни фон Виллебранда, а рекомбинантный фактор VIII или IX показан для лечения носителей с нарушениями фактора VIII (или IX), у которых наблюдаются симптомы.
3. Женщина 47 лет, МТ 150 кг, с дефицитом фактора VII планирует операцию по выполнению обходного желудочного анастомоза. Ее направляют к вам для получения гемостатической терапии в целях подготовки к операции. Какое лечение наиболее рационально в случае данной пациентки?
A. Свежезамороженная плазма 15-20 Ед/кг перед и 1-2 сут после операции.
B. Концентрат протромбинового комплекса 50 МЕ/кг перед и Q6H в течение 2 дней после операции.
C. Концентрат протромбинового комплекса 25 МЕ/кг перед и Q6H в течение 2 дней после операции.
D. Рекомбинантный фактор Vila 90 мкг/кг перед и Q3-4H в течение 2 дней после операции.
E. Рекомбинантный фактор Vila 15 мкг/кг перед и 1-2 сут после операции.
Ответ Е. В настоящее время лечение врожденного дефицита фактора VII включает назначение низких доз фактора VIIa. В случае хирургического вмешательства его назначают перед операцией и в течение нескольких дней после нее. После активации внешнего пути свертывания крови, инициированного тканевым фактором VIIa, достаточно нескольких дней лечения для сохранения кровяного сгустка.
В силу того что ожирение и хирургическое вмешательство связаны с риском ТЭО, требуется обеспечить мобилизацию пациентки на ранних этапах послеоперационного периода. Свежезамороженную плазму и концентрат протромбинового комплекса рассматривают в качестве альтернативных методов лечения: уровни VII в свежезамороженной плазме и трехфакторных концентратах протромбинового комплекса низкие, последние ↑ риск тромбоза.
В случае данной пациентки рекомбинантный фактор VIIa с меньшей вероятностью ↑ риск тромбоза, учитывая врожденный дефицит (связанный с отсутствием выброса тромбина).
4. Выпускник средней школы 17 лет с врожденным дефицитом фактора XI направлен для получения лечения в целях подготовки к предстоящему удалению зуба мудрости. В семейном и личном анамнезе пациента отсутствуют кровотечения, хирургическое вмешательство отрицает. Какая терапия наиболее рациональна в качестве подготовки к хирургическому вмешательству в случае этого пациента?
А. Свежезамороженная плазма 15-20 Ед/кг перед операцией.
В. Амикар внутрь 50 мг/кг Q6H перед операцией.
C. Десмопрессин в/в 0,3 мкг/кг за 30 мин до операции и 1-2 сут после нее.
D. Стимате 300 мкг интраназально, по 150 мкг в каждую ноздрю перед операцией.
E. Предоперационной терапии не требуется, достаточно свежезамороженной плазмы 14-20 Ед/кг в случае послеоперационного кровотечения.
Ответ Е. По крайней мере у половины людей с дефицитом фактора XI в личном или семейном анамнезе отсутствуют кровотечения, даже при уровне фактора XI <1%. Склонность к кровотечению стабильна в семьях. При отсутствии соответствующего семейного анамнеза нет необходимости в каком-либо лечении перед операцией, а при возникновении кровотечения в послеоперационный период — свежезамороженная плазма. В Европе доступен концентрат фактора XI, не одобрен в США.
Хотя амикар, десмопрессин и стимате способны обеспечить гемостаз, они не являются специфичными ЛП для лечения дефицита фактора XI. При кровотечении из слизистых оболочек в послеоперационном периоде амикар выступает в качестве рациональной альтернативы.
5. Мужчина 50 лет с положительным результатом теста на наличие волчаночного антикоагулянта и АТл к β2-гликопротеину 1 и недавним ТГВ нижних конечностей обратился к вам за получением другого мнения о потребности в длительной АКТ. Ему назначили 6-мес курс кумадина с чередованием суточной дозы 7,5 мг и 5 мг для поддержания МНО на уровне 2-3 через 2 нед. Какая терапия оптимальная в случае этого пациента?
A. Кумадин для поддержания МНО на уровне 2,0-3,0 до тех пор, пока польза превосходит риски.
B. [Кумадин для поддержания МНО на уровне 2,0— 3,0 + низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) (81 мг)] до тех пор, пока польза превосходит риски.
C. Кумадин для поддержания МНО на уровне >3,0 до тех пор, пока польза превосходит риски.
D. [Кумадин для поддержания МНО на уровне >3,0 + низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) (81 мг)] до тех пор, пока польза превосходит риски.
E. Отмена кумадина через 6 мес с тщательным мониторингом рецидива острой венозной тромбоэмболии.
Ответ А. Образование АТл к β2-гликопротеину 1 и волчаночному антикоагулянту наряду с ТГВ — АФС. Лица с АФС подвержены повышенному риску рецидивирующей венозной тромбоэмболии, и поэтому следует продолжать АКТ до тех пор, пока польза превосходит риск кровотечений. Результаты нескольких исследований свидетельствуют о том, что применение стандартного кумадина достаточно для поддержания МНО на уровне 2,0-3,0 и в качестве профилактики острой венозной тромбоэмболии у пациентов с АФС, но не демонстрирует дополнительной пользы в поддержании МНО >3 у пациентов с АФС.
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин), за исключением случаев заболеваний у беременных женщин, не обладает дополнительными преимуществами в рамках предотвращения образования тромбов у лиц с АФС.
