а) Определение. ДВС, также называемое коагулопатией потребления, возникает в результате широкого спектра серьезных нарушений (табл. 1). У большинства пациентов в клинической картине доминируют симптомы основного расстройства, но в некоторых случаях (например, скрытое ЗНО, отравление) ДВС может являться начальным или преобладающим проявлением заболевания. ДВС никогда не возникает изолированно без основополагающей причины.
б) Патофизиология. С точки зрения патофизиологии ДВС преимущественно тромботический процесс. Но при наличии острых форм оно может иметь такие клинические проявления, как обширное кровотечение. Основной патофизиологический механизм (рис. ниже), независимо от причины расстройства, — попадание в кровоток прокоагулянтных веществ, которые запускают системную активацию системы свертывания крови и тромбоцитов.
Патофизиологический процесс кровотечений, тромбозов и ишемических проявлений у пациентов с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием
Это приводит к диссеминированному отложению фибрино-тромбоцитарных агрегатов в микрососудах. В большинстве случаев стимулом прокоагуляции является тканевый фактор, липопротеин, который в норме не контактирует с кровью. При ДВС тканевый фактор получает доступ к крови в результате повреждения ткани, его выработки злокачественными клетками или его экспрессии на поверхности моноцитов и эндотелиальных клеток медиаторами воспаления.
При некоторых формах ДВС (например, сепсис) происходит взаимная активация компонентов воспалительного ответа и системы свертывания крови. Тканевый фактор запускает выработку тромбина — ключевого фермента системы свертывания крови, который вызывает образование фибрина и активацию тромбоцитов. В некоторых случаях ДВС стимулом прокоагуляции могут выступать прокоагулянты, отличные от тканевого фактора (например, цистеиновая протеаза или муцин при определенных ЗНО), и протеазы, отличные от тромбина (например, трипсин при панкреатите, экзогенные ферменты при отравлении).
При остром некомпенсированном ДВС происходит потребление факторов свертывания крови со скоростью, превышающей способность печени их синтезировать, а также потребление тромбоцитов со скоростью, превышающей способность мегакариоцитов костного мозга их отшнуровывать. При наличии данных расстройств по результатам лабораторных анализов будет наблюдаться удлинение ПВ и АЧТВ, а также тромбоцитопения.
Повышенное образование фибрина при ДВС — стимул усиленного процесса вторичного фибринолиза, при котором активаторы плазминогена генерируют плазмин для расщепления фибрина (и фибриногена) до продуктов деградации фибрина/фибриногена. Продукты деградации фибрина — мощные циркулирующие антикоагулянты, которые дополнительно способствуют развитию кровотечений при ДВС. Внутрисосудистое отложение фибрина способствует фрагментации эритроцитов и приводит к появлению шизоцитов в мазке периферической крови. Но явная микроангиопатическая гемолитическая анемия при ДВС возникает крайне редко.
Окклюзивный тромбоз микрососудов при ДВС может нарушить кровоснабжение некоторых органов и привести к полиорганной недостаточности, особенно если он сопровождается системными гемодинамическими, воспалительными и метаболическими нарушениями.
в) Причины диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). ДВС всегда возникает в результате первопричины, которую, как правило, необходимо выявить и устранить для успешного лечения коагулопатии. Развитие ДВС при многих из этих расстройств связано с неблагоприятным исходом. Наиболее частая причина ДВС — инфекция.
Особенно часто ДВС возникает в результате грамотрицательного или грамположительного сепсиса, но он может возникнуть вследствие деятельности множества других микроорганизмов — возбудителей бактериальных, грибковых, вирусных, риккетсиозных и протозойных инфекций.
Плацента и содержимое матки — богатые источники тканевого фактора и других прокоагулянтов, которые обычно удаляются из кровообращения матери. При нарушении этого барьера, особенно в III триместре, акушерские осложнения могут сопровождаться спектром клинических проявлений ДВС.
Такие синдромы варьируют от острого, быстро развивающегося и часто приводящего к смерти ДВС при эмболии околоплодными водами до хронического или подострого ДВС с внутриутробной гибелью плода. Другие акушерские проблемы, связанные с ДВС, включают отслойку плаценты, токсикоз и септический аборт.
Причина хронических форм ДВС — разнообразные ЗНО, в частности рак ПЖЖ и муцинсекретирующая аденокарцинома ЖКТ, при которых чаще всего наблюдаются проявления тромботического характера, нежели кровотечения. Лечение полностью транс-ретиноевой кислотой статистически значимо ↓ частоту ДВС тяжелой степени у пациентов с острым промиелоцитарным лейкозом. Отсутствуют какие-либо сведения относительно того, является ли печеночная недостаточность причиной развития ДВС или ее одновременное наличие лишь усугубляет внутрисосудистое свертывание крови из-за нарушения клиренса активированных факторов свертывания крови, плазмина и продуктов деградации фибрина.
Змеиный яд содержит множество веществ, которые могут влиять на свертывание крови и проницаемость эндотелия. Укусы гремучих змей и других гадюк могут вызвать ДВС тяжелой степени за счет попадания этих экзогенных токсинов и высвобождения эндогенного тканевого фактора в результате некроза тканей.
Вероятность и степень тяжести ДВС в результате травмы, хирургического вмешательства или шока зависят от степени тяжести повреждения тканей и пораженных органов. Наиболее богатый источник тканевого фактора — ГМ, в силу чего ЧМТ может стать причиной развития острой формы ДВС. Аневризмы аорты большого размера, гигантские гемангиомы и другие сосудистые мальформации могут являться причиной развития субклинического или клинического хронического ДВС, которые могут возникать локально в аномальной сосудистой сети, но могут распространиться в системный кровоток.
