1. Патобиология и клинические проявления. Врожденный дефицит факторов II (протромбина), VII и X встречается редко, наследуется по аутосомному признаку. У гетерозиготных носителей (с уровнем фактора 20% нормы) отсутствуют какие-либо симптомы, за исключением периода непосредственно после рождения, когда физиологический дефицит витамина К усугубляет дефицит связанного фактора свертывания крови.
У гомозиготных носителей с уровнем фактора свертывания крови <10% нормы наблюдаются различные симптомы. Как и в случае коагулопатий других типов, подозрения на наличие подобных нарушений возникают при наблюдении кровотечения из пуповинного остатка у новорожденного.
При отсутствии заместительной или профилактической терапии у пациентов наблюдаются кровотечения из слизистых оболочек носа и после удаления зубов, меноррагии, гемартрозы, в/м гематомы, кровотечения после хирургического вмешательства или травм.
Приобретенный дефицит фактора VII развивается на фоне синдромов Дубина-Джонсона и Жильбера. Приобретенный дефицит фактора IX возникает в результате болезни Гоше: фактор IX связывается с глюкоцереброзидом. Описание приобретенного дефицита фактора X и амилоидоза см. далее.
2. Диагностика. При лабораторных анализах дефицит фактора VII сопровождается ↑ ПВ и нормальным значением АЧТВ: свидетельствует о локализации дефицита на внешнем пути активации свертывания крови. Напротив, при дефиците факторов II (протромбина) и X наблюдается ↑ ПВ и АЧТВ — локализация дефектов на общем пути свертывания крови.
Тест на свертывание крови на основе яда гадюки Рассела позволяет провести ДД этих двух дефицитов: так как яд гадюки Рассела — прямой активатор фактора X, → по результатам анализа наблюдается ↑ обоих показателей при дефиците фактора X, в отличие от дефицита фактора II. Смешивание плазмы пациента с нормальной контрольной плазмой позволяет скорректировать данные показатели: существуют специфические анализы свертывания крови с использованием плазмы, дефицитной по исследуемому белку свертывания крови, на основе которых подтверждают соответствующий диагноз.
3. Лечение. При возникновении острых симптоматических кровотечений, в целях профилактики перед операцией следует назначить пациенту заместительную терапию. Помимо свежезамороженной плазмы, потенциально создающей риск передачи переносимых с кровью вирусов, для лечения кровотечений при дефиците фактора X доступен плазменный фактор X (Coagadex, производитель BioProducts).
В качестве альтернативы назначают концентраты комплекса фактора IX для достижения гемостатических уровней любого из витамин К-зависимых факторов свертывания крови (25-30% нормы).
Осложнения (кровотечения), возникающие в результате образования аутоАТл IgG против любого белка фактора свертывания крови, могут быть быстро, хотя и временно, обратимы путем экстракорпоральной иммуноадсорбции на основе сефарозы, связанной с поликлональными античеловеческими IgG или на колонках (сорбент, содержащий протеин А стафилококка), и одновременным назначением заместительной терапии и иммуносупрессии.
Рекомбинантный фактор VIIa все чаще используется в ходе хирургического вмешательства у людей с редкими врожденными нарушениями свертывания крови, но в низких дозах, нежели в случае наличия ингибиторов при гемофилии - максСД 10-15 мкг/кг однократно или в течение нескольких дней в ↓ дозировку. В настоящее время проходят клинические испытания рекомбинантного фактора VIIa длительного действия.
б) Дефицит факторов свертывания крови при амилоидозе. У людей с системным амилоидозом возникает приобретенный дефицит фактора X тяжелой степени, сопровождающийся дефицитом других витамин К-зависимых факторов свертывания крови. Амилоидные фибриллы в РЭС связывают эндогенные и экзогенные источники фактора X, заместительной терапии концентратами свежезамороженной плазмой или комплексом фактора IX, даже в больших количествах, может быть недостаточно.
Для остановки острых кровотечений рекомендуется назначать пациенту концентрат рекомбинантного фактора VIIa. Спленэктомия ↓ частоту и степень тяжести рецидивирующих кровотечений.
Видео схема активации свертывания крови по внутреннему и внешнему пути - профессор А.Б. Добровольский
