Описано ~300 аномальных фибриногенов, но лишь немногие из них вызывают появление симптомов нарушения гемостаза. Аномальные фибриногены представляют собой редкие белки, наследуемые по аутосомному признаку. Количественный дефицит фибриногена (афибриногенемия и гипофибриногенемия) возникает в результате мутаций, влияющих на синтез или процессинг фибриногена; качественные дефекты (дисфибриногенемия — мутации, вызывающие аномальную полимеризацию, дефектное сшивание или дефектную сборку фибринолитической системы).
а) Клинические проявления. У >50% пациентов дисфибриногенемия протекает бессимптомно, у 25% — сопровождается умеренной тенденцией к геморрагии (из-за нарушения высвобождения фибринопептида А), у 20% — предрасполагающим фактором к развитию тромбоза (из-за нарушение фибринолиза). У пациентов могут быть сопутствующие крово-течения/кровоизлияния и тромбоз. Распространенность дисфибриногенемии у пациентов с ТЭО в анамнезе — 0,8%.
Опубликованы данные, подтверждающие высокую распространенность дисфибриногенемии среди пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией, вызванной изменением молекулярной структуры фибрина. Женщины сталкиваются с осложнениями во время беременности: самопроизвольное прерывание беременности и послеродовые ТЭО. Тромбиновое и рептилазное время (время свертывания плазмы крови при замене рептилазы яда змеи на тромбин) не позволяет предсказать, будет ли наличие аномалий в фибриногене сопровождаться протромботическим/прогеморрагическим состоянием или проходить бессимптомно. Полезными могут быть клинический анамнез, исследование высвобождения фибринопептида и исследование полимеризации фибрина.
Дисфибриногенемии, развивающиеся при гепатоцеллюлярной карциноме, не вызывают клинически тяжелого течения заболевания.
В отличие от дисфибриногенемии, при которой наблюдается синтез аномального с точки зрения качества белка в печени, при врожденной афибриногенемии, наследуемой по АуР-типу, наблюдается явно недостаточное производство нормального белка. У пациента развиваются ALTE: геморрагические явления любой локализации с тяжелым клиническим течением. Наиболее частая причина смерти таких пациентов — внутричерепное кровоизлияние. Характерная черта — плохое заживление ран. Результаты всех анализов на свертывание крови, зависящие от определения конечной точки фибринового сгустка, свидетельствуют о ее явном повышении.
Диагноз афибриногенемии ставят на основание результатов специальных функциональных или иммунологических тестов. Афибриногенемия сопровождается дисфункцией тромбоцитов → степень тяжести кровотечений ↑.
б) Диагностика. Наличие отклонений от нормы обнаруживают случайно при проведении рутинных скрининговых тестов на свертывание крови — ↓ концентрация фибриногена и ↑ тромбинового времени. При дальнейшей оценке наблюдается несоответствие между функциональным и иммунологическим уровнями фибриногена (>50 мг/дл более антигенный, нежели функциональный). Кроме того, может быть различное ↑ времени свертывания крови при использовании змеиного яда (рептилазы или анкрода).
в) Лечение. Коррекцию дефицита фибриногена проводят введением свежезамороженной плазмы, криопреципитата или вирусинактивированного (пастеризованного) концентрата фибриногена, полученного из плазмы (RiaSTAP, производитель CSL Behring). Рекомендуемая доза фибриногена в рамках заместительной терапии - 100 мг/дл, учитывая период полувыведения из циркулирующей биологической жидкости (<96 ч), частота введения 1 р/3-4 сут.
Первичная профилактика эффективна при афибриногенемии с назначением заместительной терапии или профилактической заместительной терапии в случае травмы или хирургического вмешательства. Пациентам с проявлениями тромбофилии рекомендуется назначение антикоагулянтов в течение длительного времени, учитывая соотношение «польза-риск». При дисфибриногенемии не рекомендуется назначать пациентам концентрат фибриногена, полученного из плазмы.
При наличии лицензии FDA в качестве альтернативной терапии рассматривается назначение ЛП: плазма человека, обработанная растворителем/детер-гентом (Octaplas, производитель Octapharma); объединенная человеческая плазма, ↓ аллергические реакции и синдром острого повреждения легких, ассоциированного с трансфузионной терапией (TRALI; Transfusion-Related Acute Lung Injury); обработанная псораленом свежезамороженная плазма.
Видео схема активации свертывания крови по внутреннему и внешнему пути - профессор А.Б. Добровольский
