Лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) - кратко с точки зрения терапии
Успех лечения ДВС (табл. 2) находится в непосредственной зависимости от выявления и устранения основной причины. Все остальные методы лечения, включая поддержку гемодинамики, заместительную терапию факторами свертывания крови и тромбоцитами, а также фармакологическими ингибиторами свертывания крови и фибринолиза, представляют собой лишь временные меры. В силу сложности изучения этого комплексного синдрома с множеством причин с помощью РКИ, современные рекомендации по лечению, как правило, не основаны на высококачественных доказательствах.
Многим пациентам с бессимптомным самоограничивающимся ДВС, у которых наблюдаются только лабораторные проявления коагулопатии, не требуется никакого лечения. Предпочтительным методом терапии пациентов с ДВС, у которых наблюдаются активные кровотечения или есть высокий риск кровотечений, является переливание тромбоцитов для ↓ степени тяжести тромбоцитопении и свежезамороженной плазмы для восполнения всех потребляемых факторов свертывания крови и для коррекции увеличенных значений ПВ и АЧТВ.
По причине отсутствия надежных подтвержденных результатами исследований методических рекомендаций относительно лечения ДВС международная консенсусная группа рекомендует профилактику ТЭО у пациентов с ДВС тяжелой степени, переходя от фармакологических методов профилактики к механическим в случае кровотечения, и поддержание уровня тромбоцитов не менее 20 000/мкл. В некоторых случаях у пациентов с гипофибриногенемией, особенно тяжелой степени, может быть эффективно дополнительное переливание криопреципитата (концентрата плазмы, обогащенного фибриногеном).
Теоретические опасения относительно того, что эти продукты крови могут подлить масла в огонь и усугубить степень тяжести ДВС, не подтверждены клиническим опытом. Отсутствует единое мнение относительно назначения фармакологических ингибиторов свертывания крови и фибринолиза при ДВС. С теоретической точки зрения гепарин должен быть эффективен, поскольку он блокирует активность тромбина и подавляет внутрисосудистое свертывание крови и возникающий в результате вторичный фибринолиз. Но на практике гепарин ↑ тенденцию к кровотечениям при остром ДВС.
Гепарин обычно назначают при особых формах ДВС, включая те, которые проявляются тромбозом или акроцианозом, а также формы ДВС, возникающего на фоне рака, сосудистых мальформаций, внутриутробной гибели плода и, возможно, острого промиелоцитарного лейкоза, при котором отсутствует активное кровотечение.
Результаты метаанализа РКИ АКТ, в частности у пациентов с сепсисом и ДВС, вызванным сепсисом, свидетельствуют о повышенном риске кровотечений и статистически значимом ↓ показателей смертности (в рамках исследования антикоагулянты не продемонстрировали эффективность по отношению к ↓ смертности при отсутствии ДВС). В случаях ДВС, среди которых преобладает тромбоз или концевой тромбангиит, рекомендуется назначать нефракционированный гепарин в виде непрерывной инфузии из-за его короткого периода полувыведения и обратимости в случае ↑ кровотечения.
Мониторинг АЧТВ при наличии ДВС может представлять сложность, поэтому эффективность инфузии гепарина в этих условиях следует в основном оценивать на основе наличия клинического ответа и улучшения результатов других тестов на свертывание крови (например, тромбоцитопении). При ДВС антифибринолитические ЛП, в том числе ε-аминокапроновая кислота и транексамовая кислота, как правило, противопоказаны. Блокируя вторичный фибринолитический ответ на ДВС, эти ЛП вызывают отложение фибрина и могут вызвать тромбоз.
Но антифибринолитические вещества демонстрируют эффективность в рамках опасного для жизни кровотечения при ДВС, особенно в критических случаях, когда агрессивная заместительная терапия компонентов крови не обеспечивает контроль кровотечений. В таких ситуациях рекомендуется одновременно назначать инфузии низких доз гепарина.
Отсутствуют какие-либо доказательства того, что рекомбинантный протеин С человеческий (rhAPC) ↓ смертность среди пациентов с септическим шоком. Кроме того, представлено недостаточное количество доказательств, подтверждающих эффективность назначения антитромбина III пациентам с сепсисом и ДВС. В настоящее время ведутся исследования по назначению рекомбинантного растворимого тромбомодулина человека в рамках лечения ДВС, возникающего в различных условиях.
В силу отсутствий доказательств эффективности рекомбинантный человеческий активированный протеин С был отозван производителем в 2011 г. Несмотря на то что ингибитор пути рекомбинантного тканевого фактора, концентраты антитромбина III и растворимый тромбомодулин человека демонстрируют некоторую эффективность в рамках улучшения лабораторных показателей ДВС, они не демонстрируют каких-либо преимуществ в рамках улучшения показателей выживаемости среди пациентов с ДВС.
