Контрольные вопросы по бабезиозу и трихомониазу у пациента в терапии
1. Женщина, 35 лет, поступила в ОНМП в Торонто после 2 дней повышенной ТТ, головной боли и недомогания. Она только вернулась после 2-недельного июньского пребывания на острове Нантакет. На одной из конечностей были замечены увеличивающиеся кольцевидные высыпания размером около 10 см, и выставлен диагноз острой болезни Лайма с назначением 100 мг доксициклина 2 р/сут 21 день.
Спустя 1 мес она поступила снова с повышенной ТТ, головной болью, ознобом, миалгией и слабостью. Пациент более не путешествовал, работает секретарем в суде. В ОАК: Ht — 35%, Hb — 120 г/л, число лейкоцитов — 3000/мкл (60% нейтрофилов, 35% лимфоцитов и 5% моноцитов), число тромбоцитов — 120 000/мкл; мазок крови в норме. Какова наиболее вероятная причина рецидива симптомов?
A. ВЭБ.
B. Анаплазмоз человека.
C. Миелодиспластический синдром.
D. Человеческий эрлихиоз.
E. Бабезиоз.
Ответ Е. Симптоматическая инфекция, вызванная ВЭБ, у 35-летней женщины маловероятна и обычно сопровождается лимфоцитозом с атипичными лимфоцитами. Несмотря на то что при анаплазмозе и эрлихиозе могут наблюдаться тромбоцитопения или лейкопения, эти инфекции восприимчивы к доксициклину и должны лечиться соответствующим курсом, назначаемым при болезни Лайма.
Миелодиспластический синдром, как правило, проявляется анемией и не сопровождается повышением ТТ. Отсутствие эффекта от лечения при болезни Лайма встречается редко, в основном из-за несоблюдения пациентом режима лечения, однако поздние проявления болезни Лайма, как правило, представляют собой моноартрит или радикулопатию. Бабезиоз может сопутствовать болезни Лайма, но бабезии нечувствительны к тетрациклинам.
Довольно часто встречается отрицательный результат исследования мазка крови, а тяжесть заболевания не всегда связана с паразитемией. Могут отмечаться тромбоцитопения и лейкопения на фоне отсутствия гематологических симптомов анемии, особенно на ранних стадиях инфекции. ПЦР часто будет положительной при отрицательном результате мазка, что говорит о ее большей чувствительности.
Серологические исследования с высоким титром АТл к Babesia будут служить подтверждением инфекции, если ПЦР не выполнялась, при условии, что пациент был заражен за 6 нед до исследования.
Babesia microti. Инфекция у человека, остров Нантакет. Преобладание кольцевых форм с кластером внеэритроцитарных паразитов (стрелка), свободно циркулирующих в плазме
2. Тридцатилетний биолог обратился с жалобами на водянистый стул, без содержания крови, тошноту и субфебрильную ТТ, которые сохранялись у него на протяжении 3 нед. Ранее он был здоров и 6 нед назад вернулся из экспедиции в Панаму, где находился в течение 1 мес. У него было несколько эпизодов диареи в Панаме, которые быстро купировались Пепто-Бисмолом (висмута субсалицилат).
Дегидратации не отмечалось, следовательно, активность не страдала. Обратился за МП, так как диарея не купируется ни приемом Пепто-Бисмола, ни приемом лоперамида (Имодиума). При физикальном обследовании патологии не выявлено, ОАК в норме, за исключением легкой эозинофилии. Пациент сообщал, что употреблял в пищу местные продукты и не всегда пил бутилированную воду. При исследовании кала лейкоциты не обнаружены, но присутствовали кристаллы Шарко-Лейдена.
В анализе кала на яйца гельминтов и паразитов обнаруживаются ооцисты размером 30x15 микрометров с четкой клеточной стенкой и один споробласт. Кроме того, в образце обнаружены редкие цисты Entamoeba spp. с восьмью ядрами. Какое исследование даст наиболее важную информацию для лечения пациента?
A. Исследование на токсин Clostridium difficile.
B. Анализ на ВИЧ.
C. Исследование на норовирус.
D. Специфическая идентификация Entamoeba spp.
E. Выяснение, была ли диарея, которая купировалась ЦептоШисмолом, подобна диарее, которую пациент испытывает в данный момент.
Ответ В. Обнаружена ооциста, по всей видимости, Cystoisospora belli, которая обычно вызывает саморазрешающуюся диарею у иммунокомпетентных молодых пациентов. Норовирус и заболевание, связанное с С. difficile у молодых ЗЛ, также должны разрешаться в течение нескольких дней. Наличие восьми ядер указывает на Entamoeba coli. Амебная инфекция говорит о фекально-оральном пути заражения, хотя непатогенная Escherichia coli может находиться в кишечнике как комменсальная бактерия.
Возможно, что эпизоды диареи в Панаме представляли собой неосложненную диарею путешественника и не имеют связи с текущим заболеванием. Персистирующий энтерит, вызванный С. belli, часто встречается у ВИЧ-положительных пациентов, может привести к жизнеугрожающей стойкой диарее, синдрому мальабсорбции и дегидратации и требовать пожизненного подавления С. belli триме-топримом-сульфаметоксазолом (Бактримом).
3. Сорокалетняя замужняя женщина обратилась с жалобами на выделения из влагалища с неприятным запахом, которые наблюдаются уже 3 дня. Она ведет половую жизнь с мужем и предъявляет жалобы на повторяющиеся эпизоды выделений за последние 6 мес, которые появляются через ~1 нед после полового акта, но не после каждого из них. Выделения прекращаются через 2 нед, если она соблюдает половой покой.
Во влажном препарате выделений определяются жгутиковые клетки, совершающие толчкообразные движения, на основании чего был установлен диагноз трихомониаза. Пациентке был назначен метронидазол: 250 мг 3 р/сут 7 дней. Через 2 мес пациентка обратилась повторно с аналогичными выделениями, утверждая, что после курса лечения ей было лучше, но в последнюю неделю выделения возобновились. Что из нижеперечисленного является наиболее вероятным объяснением возобновления симптомов?
A. Муж пациентки заражен Trichomonas и повторно заражает пациентку.
B. У пациентки трихомониаз, устойчивый к АБ.
C. Первоначальный диагноз, установленный только на основе влажного препарата, был ошибочным.
D. Пациентка не соблюдала режим лечения.
Ответ А. Пациенты могут повторно инфицироваться от сексуальных партнеров, не получавших лечение, поэтому при диагностике трихомониаза необходимо проводить пробное лечение партнера. У большинства инфицированных мужчин заболевание протекает бессимптомно. Текущие КР CDC в отношении неэффективности лечения — повторное лечение тинидазолом. Может быть установлена чувствительность к метронидазолу, но указаний относительно минимальной подавляющей концентрации для определения устойчивых штаммов нет.
Несмотря на то что Trichomonas vaginalis во влажном препарате вагинальных выделений определяются только у 60% инфицированных женщин, при наличии соответствующей клинической картины это будет подтверждать диагноз.
