Кистозный эхинококкоз или эхинококкоз вызывается комплексом цестод Echinococcus granulosus, находящихся в стадии личинок. Эти паразиты первоначально считались относящимися к одному виду Е. granulosus. Однако молекулярные исследования показали, что Е. granulosus существует в виде комплекса видов и штаммов, которые различаются разнообразными критериями, влияющими на эпидемиологию, гистопатологию и лечение эхинококкоза.
Известно 10 различных генотипов (от G1 до G10). Идентифицированы отдельные виды (Echinococcus equinus, Echinococcus ortleppi). Подавляющее большинство изолятов Е. granulosus, выделенных у пациентов, до настоящего времени относились к овечьему генотипу (G1).
У людей клинические проявления варьируют от бессимптомной инфекции до тяжелой, грозящей летальным исходом болезни. Эхинококковые кисты состоят из околопаразитарной ткани организма-хозяина (перициста или адвентиция), которая окружает эндоцисту личинки и саму эндоцисту. Эндоциста содержит внешний бесклеточный пластинчатый слой и внутренний (герминативный) слой, который дает начало выводковым капсулам и протосколексам.
Циста наполнена прозрачной жидкостью, многочисленными выводковыми капсулами и протосколексами. Некоторые кисты могут также содержать дочерние кисты различного размера. Протосколексы превращаются в ленточных червей у окончательных хозяев семейства псовых, но могут формировать новые кисты при высвобождении в тканях млекопитающих.
а) Эпидемиология .Виды Е. granulosus встречаются на всех континентах, в приполярной, умеренной, субтропической и тропической климатических зонах. Наиболее высокая распространенность паразита отмечается в некоторых частях Евразии, Африки, Австралии и Южной Америки. В эндемичных регионах распространенность паразита колеблется от спорадических случаев до высокого уровня, но только несколько стран могут быть признаны свободными от Е. granulosus.
Трудно определить истинную заболеваемость эхинококкозом из-за его медленного роста и изменчивых клинических проявлений. Большая часть эпидемиологических заключений основывается на госпитальных и хирургических исследованиях, которые существенно занижают фактический уровень зараженности, особенно в социально-экономических группах с низким достатком и ограниченным доступом к диагностике и лечению.
Начиная с середины 1980-х гг. во многих удаленных сельскохозяйственных регионах мира проводились массовые популяционные исследования с использованием портативных УЗИ-сканеров. В исследованиях распространенности чувствительность и специфичность УЗИ оказалась выше, чем при серологических тестах. Эти исследования показали фактический уровень заболеваемости, подняв процент заражения популяции до 6,6%.
б) Клинические проявления. Проявления эхинококкоза у людей очень многообразны. Пациенты обращаются к врачу, когда крупная циста механически воздействует на функцию органа или ее разрыв вызывает острую реакцию гиперчувствительности. Цисты часто обнаруживаются случайно во время УЗИ, РОГК или сканирования, выполняемых по другим клиническим показаниям.
Наиболее частая локализация эхинококковых кист — печень, на которую приходится 70% случаев. Вторая по частоте локализация — легкие. Однако эхинококкоз может развиться в любом другом органе.
Частые симптомы — дискомфорт и боль в эпигастральной области, плохой аппетит и объемное образование в области живота. При физикальном обследовании выявляются гепатомегалия, пальпируемое объемное образование на поверхности печени или других органов и вздутие живота. К другим проявлениям относятся желтуха, коликообразные боли, асцит и сдавление НПВ. Если киста в легких прорывается в бронхи, симптомы могут включать кашель, соленый привкус во рту или рвоту эхинококковыми массами с оболочками кисты.
У пациента могут отмечаться объемное образование в области ГК, боль в груди, хронический кашель, пневмоторакс, эозинофильный пневмонит, плевральный выпот, паразитарная эмболия легких, кровохарканье или мокрота с желчью. Киста сердца может вызывать картину объемного образования в области сердца, перикардиальный выпот и эмболию. Кисту МЖ следует дифференцировать от ЗНО.
Кисты, расположенные в спинном мозге и ГМ, могут вызывать серьезные неврологические симптомы, вплоть до параличей и судорог.
в) Диагностика. Диагностика эхинококкоза основана на методах визуализации и серологических исследованиях, однако серологические тесты выполняют только подтверждающую функцию. Стандартные лабораторные исследования не считаются специфичными. Прорыв кисты в желчные протоки может вызвать повышение уровня ЩФ, иногда в сочетании с гиперамилаземией и эозинофилией (до 60%). Пока не произошло разрыва кисты, эозинофилии нет или она выражена слабо.
1. Методы визуализации. Современные инструменты визуализации (УЗИ, КТ и в меньшей степени МРТ) — центральный пункт в диагностике и тактике лечения эхинококкоза. УЗИ — метод выбора при диагностике бессимптомного эхинококкоза. УЗИ также помогает в продольных исследованиях — мониторинге ответов со стороны кист на лечение и в документировании скорости роста кисты. В 2003 г. неофициальная рабочая группа ВОЗ по эхинококкозу предложила стандартизированную классификацию на основе результатов сонографии (рис. ниже). Согласно этой классификации существуют 6 стадий развития кисты, которые формируют 3 клинические группы.
Стандартизированная классификация эхинококковых кист, разработанная неофициальной рабочей группой Всемирной организации здравоохранения по эхинококкозу. CL-образования — кистозные образования с отсутствием четкой капсулы, возможен другой диагноз. СЕ1-образования — кистозные образования с визуализирующейся стенкой, в которых могут быть видны протосколексы («гидатидный песок»). СЕ2-образования содержат внутренние перегородки. СЕ3-образования могут отслаиваться от стенки (СЕ3а, верхний ряд) или содержать дочерние кисты с внутренним утолщением (СЕ3b, нижний ряд). СЕ4-образования — гетерогенные образования с признаками дегенерации. СЕ5-образования с толстой кальцинированной капсулой
Активная группа включает развивающиеся кисты, которые могут быть однополостными (СЕ1) или многополостными с дочерними кистами (класс СЕ2), которые часто жизнеспособны. В переходную группу (класс СЕ3) включены кисты, которые входят в стадию дегенерации. Существуют 2 типа СЕ3: плавающие оболочки в виде «знака водяной лилии», которые известны как подкласс СЕ3а, и преимущественно плотные кисты с дочерними кистами — подкласс СЕ3b.
Это дополнительное деление основано на различном ответе на чрескожное лечение (см. далее) и албендазол, который хорошо помогает при СЕ3а и плохо — при СЕ3b. Исследование с помощью ядерной магнитно-резонансной спектроскопии показало, что у СЕ3а и СЕ3b могут быть разные метаболические характеристики. Для неактивной группы (классы СЕ4 и СЕ5) характерны инволюция и признаки уплотнения содержимого кисты с увеличением степени кальцификации; практически всегда нежизнеспособны.
КТ обладает преимуществом при обследовании любого органа, обнаружении небольших кист, расположенных за пределами печени, при точном установлении местонахождения кист и иногда при ДД паразитарных кист от непаразитарных. МРТ может в какой-то степени превосходить КТ при оценке послеоперационных остаточных изменений, рецидивов и отдельных внепеченочных инфекций, например инфекций сердца. Также исследование показало, что МРТ лучше воспроизводит сонографические симптомы эхинококкоза, чем КТ.
Если сонография невозможна из-за локализации кисты или из-за особенностей пациента, МРТ с сильно взвешенными Т2-изображениями будет предпочтительнее КТ. Для диагностики кист в легких, костях и мышцах, для обнаружения кальцификатов используется обзорная рентгенография.
2. Серологические исследования. Серологические тесты используются для подтверждения диагноза, заподозренного при визуализирующем исследовании. Доступно много обследований, но не все они стандартизованы. Их чувствительность зависит от локализации кист. Кисты в печени с большей вероятностью вызывают иммунный ответ, чем кисты в легких, ГМ или селезенке. Результаты серологических исследований положительные при обособлении эндоцисты (СЕ3a), а также в активной (СЕ2) и переходной (СЕb) стадиях. Результаты серологических тестов отрицательные у пациентов с неактивными кистами (СЕ4 и СЕ5).
Титры АТл медленно снижаются, когда киста переходит в неактивную стадию и после радикального хирургического вмешательства. Титры АТл могут оставаться положительными после щадящих операций, при которых источник АГн (герминативный слой) удаляется не полностью. Титры АТл немедленно увеличиваются после медикаментозного или чрескожного эндоскопического лечения из-за мобилизации АГн после нарушения целостности кисты.
3. Другие диагностические процедуры. Аспирация кисты тонкой иглой, которая выполняется под сонографическим контролем через транспеченочный доступ под антипаразитарным прикрытием, помогает при ДД эхинококка и ЗНО, абсцессов и непаразитарных кист. Процедура должна выполняться в присутствии анестезиолога, готового купировать редкую, но возможную анафилактическую реакцию.
г) Лечение. Правильное лечение зависит от факторов, индивидуальных для каждого пациента, характеристик кист, доступных лечебных средств и предпочтений врача. Рандомизированных клинических исследований, в которых оценивались варианты лечения, проводилось мало, поэтому данных, подтверждающих превосходство одной терапевтической схемы над другой, недостаточно.
1. Хирургическое лечение. Хирургическое лечение на протяжении долгого времени было единственным вариантом лечения эхинококкоза. В последние два десятилетия успешно внедрены фармакотерапевтические методы, эндоскопические процедуры и выжидательная тактика, которые в отдельных случаях вытеснили хирургическое лечение как метод выбора. Хирургическое лечение остается основным методом лечения при осложненных кистах (при разрыве кисты, желчном свище, суперинфекции или кровотечении), кистах, подверженных высокому риску разрыва, или крупных кистах с множественными дочерними кистами, при которых невозможно эндоскопическое лечение.
Операция может выполняться как открытое вмешательство с использованием радикальных или щадящих техник или лапароскопически. Ведутся споры о том, какие из операций наиболее безопасны и эффективны и в каких случаях применять тот или иной вид вмешательства. Во всех случаях, связанных с поражением печени, рекомендуется профилактический прием албендазола с 1 нед до операции и в течение 4 нед после операции для минимизации риска вытекания жидкости и развития вторичного эхинококкоза из-за рассеяния протосколексов в БП. Некоторые специалисты проводят лечение празиквантелом. Большинство специалистов рекомендуют избегать премедикации антипаразитарными ЛП при поражениях легких и внутричерепных кистах.
2. Эндоскопическое лечение. Эндоскопические техники предлагают альтернативу хирургическому лечению и лечению производными бензимидазола. Эти методы лечения нацелены на разрушение герминативного слоя сколицидными ЛП либо на эвакуацию содержащейся внутри кисты эндоцисты. Наиболее популярный метод, направленный на разрушение герминативного слоя, - методика PAIR (puncture - пункция, aspiration - аспирация, injection of a scolicidal agent - инъекция сколицидного ЛП, reaspiration -реаспирация, или повторная аспирация).
Для эвакуации эндоцисты используется много видоизмененных техник катетеризации, остающихся на случай кист, которые трудно поддаются дренированию или которые склонны рецидивировать после PAIR, например при многополостных кистах или кистах с преимущественно плотным содержимым и дочерними кистами.
В научных статьях подтверждается эффективность данной методики, особенно при лечении брюшных эхинококковых кист, в частности кист печени. В исследовании 5943 чрескожных пункций эхинококковых кист анафилаксия с летальным исходом составляла 0,03% всех процедур, при этом обратимые аллергические реакции составили 1,7%. Профилактическое введение албендазола в течение 30 сут после пункции - профилактическая мера, которая должна всегда сопутствовать PAIR. PAIR показала свою эффективность в индуцировании стойкого уплотнения кист СЕ1 и СЕ3а типов. Ряд сообщений, сделанных на основании долговременного наблюдения, указывает на то, что многополостные кисты (например, типы СЕ2 и СЕ3b) быстро рецидивируют после PAIR.
3. Фармакотерапия. ЛП выбора при эхинококкозе - албендазол. Его принимают внутрь в дозе 10-15 мг/кг в сутки; прием ЛП проводится непрерывно. Оптимальная доза и оптимальная длительность лечения албендазолом формально не оценивались, а при анализе данных, полученных в ходе небольших клинических исследований, не удавалось учесть характеристики кист. Систематический обзор эффекта албендазола показал, что эффективность ЛП в предыдущих ретроспективных, нерандомизированных исследованиях может быть переоценена. Албендазол вызывает уплотнение кист небольшого и среднего размеров СЕ1 и СЕ3а подгрупп и дает незначительный эффект при огромных кистах (диаметром >10 см) СЕ1 и СЕ3а.
В большинстве случаев он не оказывает эффекта на кисты СЕ1 и СЕ3а.
К нежелательным эффектам бензимидазола относятся гепатотоксичность, лейкопения, тромбоцитопения и алопеция. Повышение аминотрансфераз может быть обусловлено связанной с ЛП эффективностью или токсичностью. Тератогенные риски теоретически возможны, но лучше избегать использования ЛП во время беременности, если это возможно, и отложить лечение до родов, если это крайне необходимо.
4. Выжидательная тактика. В отношении неактивных кист без осложнений, например без сдавления соседних органов, чаще выбирают тактику наблюдения без лечения. Для подтверждения безопасности этого варианта необходимо проведение проспективных исследований.
5. Дальнейшее наблюдение. Последующее наблюдение необходимо для оценки эффективности лечения. Длительное последующее наблюдение >5 лет необходимо для оценки местных рецидивов, которые возникают в течение 10 лет после успешного лечения. Когда сочетание визуальных методов и серологии не дает убедительного результата, следует провести тонкоигольную аспирацию, чтобы убедиться в жизнеспособности содержимого кисты.
