Цистицеркоз — заболевание, вызываемое личинками свиного цепня Т. solium. Промежуточные хозяева личиночных форм (цистицерков) — свиньи. При проглатывании свиньями яйца вскрываются, высвобождая личинки (онкосферы), которые проникают в стенку кишечника, мигрируют в ткани (особенно мышцы), где созревают в форме цистицерков. Цистицерк состоит из тонкого прозрачного пузыря, содержащего впяченный сколекс, готовый к образованию ленточного червя после проглатывания человеком, окончательным хозяином гельминта.
Яйца тоже заразны для людей, в том числе и носителей ленточного червя. При нарушении гигиенических норм яйца цестоды прикрепляются к рукам носителя ленточного червя и передаются оральным путем носителю или тем, кто находится с ним в тесном контакте.
После проглатывания яиц гельминтов выходящие из них личинки могут мигрировать в ткани и формировать цисты (цистицерки) различной локализации. Проникновение цистицерков в ЦНС вызывает нейроцистицеркоз. При нейроцистицеркозе личинки T. solium локализуются в паренхиме ГМ (паренхиматозный нейроцистицеркоз), а также в желудочках ГМ, субарахноидальном пространстве, спинном мозге и глазах (экстрапаренхиматозный цистицеркоз).
а) Эпидемиология. Цистицеркоз обнаруживается во всех регионах земного шара, где свиньи выращиваются при доступе к человеческим фекалиям. Точные данные о заболеваемости и распространенности доступны только из ограниченного числа исследований из-за необходимости проведения нейровизуализации для постановки диагноза. В XIX веке эта инфекция была высокоэндемичной в Европе. С улучшением жизненных стандартов местная передача в настоящее время ограничена до нескольких сельскохозяйственных районов в Южной и Восточной Европе.
Цистицеркоз широко распространен в сельскохозяйственных регионах Латинской Америки. В эндемичных деревнях у >10% населения могут быть аномалии при нейровизуализационных исследованиях, соответствующие нейроцистицеркозу. Исследования подчеркнули значение цистицеркоза в Африке к югу от Сахары. Цистицеркоз широко распространен в Индии, Непале, Юго-Восточной Азии и некоторых частях Китая. В Индии самое частое проявление цистицеркоза — судороги и единичный прогрессирующий очаг. В США каждый год диагностируется >2000 случаев. Большинство случаев приходится на мигрантов из свиноводческих деревень Мексики и Латинской Америки. Известны случаи завоза инфекции из Азии и случаи местного заражения.
б) Патофизиология. При цистицеркозе патогенез и патофизиология различаются в зависимости от локализации цистицерков и воспалительного ответа хозяина. Цистицерки в паренхиме ГМ первоначально подавляют воспалительный ответ. После периода молчания, который может длиться несколько лет, цистицерки утрачивают способность подавлять воспалительный ответ, что приводит к паренхиматозному воспалению, которое проявляется судорогами. Цистицерки индуцируют гранулематозный ответ, который постепенно разрушает паразита. В некоторых случаях очаги рассасываются. В других случаях это приводит к формированию кальцифицированных гранулем. Эти кальцифицированные гранулемы могут периодически воспаляться, о чем свидетельствует отек или контрастное усиление при МРТ.
Гранулемы могут на протяжении многих лет вызывать периодические судороги. В некоторых случаях цистицерки развиваются внутри желудочков ГМ и могут механически вызывать обструктивную гидроцефалию. Цистицерки в субарахноидальном пространстве могут стать причиной хронического арахноидита, проявляющегося васкулитом и инсультом, сообщающейся гидроцефалии, базального менингита и синдрома объемного образования. Цистицерки могут также развиваться в спинном мозге (проявляется как радикулит), глазах, ПЖК и мышцах.
в) Клинические проявления. Клинические проявления могут различаться в зависимости от локализации цистицерков и связанного с ними ответа хозяина (рис. ниже). Все формы заболевания могут сопровождаться головной болью. В целом паренхиматозные цистицерки сопровождаются судорогами, а желудочковые и субарахноидальные цистицерки — гидроцефалией.
Нейроцистицеркоз у человека классифицируется на основании нейровизуализационных исследований. А. Множественные кистозные образования. В. Одиночный прогрессирующий очаг. C. Множественные кальцификаты. D. Внутрижелудочковые цистицерки. E. Субарахноидальные цистицерки. F. Диффузная инфекция с отеком головного мозга или цистицеркозный энцефалит. G. Цистицеркоз глаза. H. Диффузные мышечные кальцификаты
1. Одиночный прогрессирующий очаг. Одиночный прогрессирующий очаг — наиболее частое проявление цистицеркоза в Индии и США. Пациенты жалуются на судороги, которые могут быть фокальными или фокальными с вторичной генерализацией. У многих может быть один или несколько приступов в период дегенерации цистицерка, но в большинстве случаев приступы купируются самостоятельно. Некоторые очаги перерождаются в кальцификаты — фактор риска для развития повторных приступов.
2. Множественные паренхиматозные цистицерки. У пациентов с множественными очагами главными проявлениями наблюдаются судороги, связанные с паренхиматозным воспалением. В отличие от одиночных очагов, судороги часто рецидивируют.
3. Кальцификаты. У многих пациентов симптомы отсутствуют, пока не появятся кальцификаты. У пациентов с кальцификатами могут развиться повторяющиеся судороги. В некоторых случаях они сопровождаются склерозом гиппокампа и рефрактерной эпилепсией.
3. Желудочковый цистицеркоз. Цистицеркоз проявляется в виде обструктивной гидроцефалии. Пациент может жаловаться на головную боль, тошноту и рвоту, головокружение, психические расстройства или отек соска зрительного ЧМН с нарушением зрения. Это неотложное медицинское состояние, которое при отсутствии лечения может закончиться летальным исходом.
4. Субарахноидальный цистицеркоз. Цистицеркоз в базилярных цистернах часто сопровождается наличием цистицерков в других локализациях, включая паренхиматозные цистицерки или кальцификаты, желудочковые цистицерки, цистицерки в глазах или спинном мозге. У пациентов могут проявляться локальные симптомы, связанные с расположением очагов. Цистицерки в базилярных цистернах приводят к арахноидиту. Арахноидит может проявляться в виде сосудистых поражений (инсульт, вызванный поражением мелких и крупных сосудов), менингеальных знаков или сообщающейся гидроцефалии (головные боли, тошнота, рвота, головокружение и психические расстройства).
г) Диагностика. Главные клинические проявления нейроцистицеркоза (например, судороги и гидроцефалия) неспецифичны, поэтому паразита трудно идентифицировать. Основной метод диагностики нейроцистицеркоза — нейровизуальные исследования. КТ высокочувствительна при обнаружении паренхиматозных кальцификатов, которые визуализируются в виде узелков размером 2-5 мм. КТ может также выявить паренхиматозные цистицерки или обструктивную гидроцефалию. МРТ особенно информативна при идентификации цистицерков в субарахноидальном пространстве и желудочках ГМ. В данном случае эффективны 3D-последовательности, например быстрая визуализация с созданием стационарного состояния (FIESTA).
Цистицерки — образования округлой формы, 1-2 см в диаметре. Кистозная жидкость имеет ту же плотность, что и ЦСЖ. Стенки невоспаленного цистицерка могут не визуализироваться. В большинстве случаев заметно уплотнение стенок цист и окружающих тканей с сопутствующим отеком. В некоторых случаях можно увидеть сколекс, который выглядит как плотный узел, цилиндр или спираль размером 1-2 мм, расположенная сбоку кисты. Диагноз подтверждают серологические тесты. Тесты с использованием неочищенного АГн, в том числе и ИФА, обладают низкой чувствительностью и специфичностью и ненадежны. Высокоспецифичный метод диагностики — иммуноблотинг с использованием полуочищенных гликопротеинов мембран. Чувствительность этого метода чрезвычайно высока в случаях экстрапаренхиматозных или множественных паренхиматозных цистицерков.
Но при одиночных очагах уплотнения или кальцификатах чувствительность метода низкая. Анализы по определению АГн чувствительны и более специфичны при жизнеспособных цистах и становятся более доступными в США. Недавно опубликованы пересмотренные ДК, где нейроцистицеркоз определяется как «окончательный диагноз» или только как «предположительный диагноз».
д) Лечение. Лечение различается в зависимости от клинических проявлений и формы инфекции. Судороги необходимо лечить противосудорожными ЛП. Используются фенитоин и карбамазепин, которые купируют судороги. Более современные противоэпилептические ЛП могут быть эффективнее. В кальцифицированных очагах уже нет жизнеспособных паразитов, поэтому основные меры направлены на лечение симптомов (например, противоэпилептические ЛП при судорогах). У пациентов с гидроцефалией критически важный этап в лечении - восстановление циркуляции ЦСЖ хирургическим путем. Роль антипаразитарных ЛП тоже зависит от формы инфекции. РКИ показали более быстрое исчезновение паренхиматозных цист с менее частыми генерализованными судорогами у лиц, получавших ГКС и албендазол (15 мг/кг в сутки в 2 приема за сутки), по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. В качестве альтернативной терапии можно использовать празиквантел (50-100 мг/кг в сутки).
Получены обнадеживающие данные по использованию комбинации этих ЛП, при которой цистицидное действие у пациентов с >2 цистицерками более выражено. В ряде клинических исследований пациентов с одиночными очагами уплотнения наблюдалось чуть более быстрое разрешение очагов при рентгенологическом контроле и меньшее число судорог у тех, кто принимал ГКС и противосудорожные ЛП. ГКС в высоких дозах могут уменьшать судороги, если их назначать во время антипаразитического лечения, но разница незначительна. У пациентов с цистицерками в желудочках лечение включает удаление гельминтов. При локализации цистицерков в латеральном и третьем желудочках используются нейроэндоскопические методы. Оптимальный альтернативный метод - установка вентрикулоперитонеального шунта.
Хронический прием ГКС и антипаразитических ЛП может снизить частоту случаев отказа шунта, который часто возникает в результате его закупорки цистицерками или белковым дебрисом. Контролируемых исследований по лечению субарахноидального цистицеркоза не проводилось. Специалисты поддерживают идею лечения субарахноидального цистицеркоза пролонгированными курсами антипаразитарных ЛП (например, албендазол в течение нескольких месяцев), высокими дозами албендазола или комбинацией албендазола и празиквантела. Важен постоянный прием противовоспалительных ЛП (например, преднизолона 1 мг/кг в сутки или дексаметазона 24 мг/сут). Пациенты, которые постоянно принимают ГКС перед началом терапии, должны пройти скрининг на наличие инфекции Mycobacterium tuberculosis и Strongyloides.
Рекомендуется применение метотрексата в качестве стероидсберегающего ЛП. Пациентам с гидроцефалией необходимо проводить вентрикулоперитонеальное (церебральное) шунтирование. Перед началом приема противопаразитарных ЛП пациент должен пройти исследование глазного дна. Внутриглазные паразиты после лечения противопаразитарными ЛП могут давать выраженный воспалительный ответ. Такое воспаление может привести к слепоте: большинство авторитетных источников рекомендуют удалить паразита перед проведением противопаразитарной терапии. Однако сообщалось также и о случаях лечения внутриглазных паразитов противопаразитарными ЛП.
е) Профилактика. Несмотря на возможность потенциального предотвращения передачи Т. solium, попытки его эрадикации в мировом масштабе доказали, что это трудная задача. Недавно удалось прекратить распространение инфекции Т. solium в высокоэндемичном регионе Перу благодаря внедрению программы массового противопаразитарного лечения человеческой популяции никлозамидом с лечением свиней оксфендазолом и вакцинацией поросят.
ж) Прогноз. Прогноз значительно различается в зависимости от форм нейроцистицеркоза. Паренхиматозные очаги уплотнения и паренхиматозные кисты со временем рассосутся, но это может занять месяцы и даже годы. Пациенты, у которых сформировались или формируются кальцификаты, подвержены пожизненному риску повторяющихся судорожных приступов. Пациенты с вентрикулярными или субарахноидальными очагами подвержены высокому риску развития осложнений и летального исхода. Серия недавних случаев показала отсутствие смертельных исходов при оптимальном лечении.
