Трихинеллез — зоонозный нематодоз, вызываемый мелкими гельминтами рода Trichinella, поражает целый ряд млекопитающих, из которых самым важным резервуаром по всему миру служат домашние свиньи. Человек заражается при употреблении в пищу сырой или термически недостаточно обработанной свинины либо мяса других домашних или диких животных (кабаны, медведи и др.), зараженного личинками, которые в инкапсулированном виде находятся в мышечной ткани.
Несмотря на то что личинки превращаются во взрослых червей, спариваются и производят потомство в виде личинок в кишечнике человека, основные клинические проявления вызывают личинки, которые проникают через стенку кишечника и диссеминируют по всему организму.
а) Эпидемиология. У человека заболевание могут вызывать несколько видов Trichinella, но наиболее распространена Trichinella spiralis. Т. spiralis — это широко распространенный по всему миру среди всеядных и плотоядных животных, включая медведей, диких кабанов и крыс, гельминт.
Trichinella nativa поражает прежде всего плотоядных животных (например, моржей, белых медведей и тюленей), обитающих в арктических и субарктических регионах Северной Америки, Европы и Азии. Trichinella обитает и в популяциях домашних животных, обычно свиней или лошадей, которым скармливают необработанные мясные отходы инфицированных животных или которые случайно употребляют в пищу грызунов, находящихся в корме, чаще всего крыс.
Благодаря законодательству, запрещающему эту практику в США, Канаде и Евросоюзе, инфицирование человека при употреблении в пищу продуктов из копченой или полусырой свинины или говядины, зараженных личинками трихинелл, фактически сведено к нулю, хотя в других регионах земного шара еще встречается. На смену этим источникам инфекции в данных регионах пришло употребление в пищу недостаточно термически обработанной дичи, особенно мяса медведя или дикого кабана.
Важным источником инфекции Т. nativa среди местного населения Аляски и канадской Арктики является употребление в пищу непроваренного мяса моржей.
б) Патофизиология. Трихинеллез, или трихиноз, развивается в результате употребления в пищу поперечнополосатых мышц, содержащих инкапсулированные контагиозные личинки. Личинки высвобождаются из мышечной ткани под воздействием пищеварительных ферментов желудка, после чего мигрируют к верхнему отделу тонкой кишки, где быстро размножаются и всего за 2 дня превращаются в половозрелых взрослых червей.
Взрослые особи обитают в столбчатом эпителии, где вырастают до 3 мм в длину (самки) или 1,5 мм в длину (самцы). Через 5 дней после спаривания самки начинают отрождать личинки в течение 4-6 нед, после чего погибают.
Новорожденные личинки обладают саблевидным отростком в ротовой полости, благодаря которому они могут внедряться в собственную пластинку эпителия, а затем проникать в лимфатические и кровеносные сосуды хозяина, что позволяет им мигрировать по всему организму. Личинки проникают во все типы тканей, где они, за исключением скелетной поперечнополосатой мускулатуры, как правило, погибают, обусловливая воспалительную реакцию.
В миофибриллах скелетных мышц личинки трихинелл через 15 дней трансформируются в спирально свернутые инвазионные личинки 3-й стадии (мышечные личинки), вокруг них формируется гиалиновая капсула (трофоцит), которая в дальнейшем фиброзируется и обызвествляется. В таких капсулах паразиты сохраняют жизнеспособность в течение многих лет (>25 лет).
У зрелых личинок Trichinella есть внутриклеточная фаза, уникальная среди нематод, в ходе которой происходит трансформация мышечных клеток в так называемые «клетки-няни», или трофоциты, которые обеспечивают рост и развитие личинки (см. рис. ниже). В этих клетках личинки Trichinella могут персистировать десятилетиями.
Трофоцит в мышечной ткани, содержащий личинку Trichinella spiralis
Несмотря на то что трофоциты у большинства млекопитающих не приводят к какому-либо манифестному заболеванию, они могут вызывать эозинофильную гранулематозную реакцию у человека, в результате которой могут наступить серьезное повреждение и дисфункция ткани.
в) Клинические проявления. Клинические проявления трихинеллеза у человека можно разделить на первичную кишечную фазу, за которой следует системная или мышечная фаза. Первичная фаза инфекции, которая наступает в первые дни после проглатывания яиц, может сопровождаться умеренной диареей, болью в животе и рвотой. Эта фаза разрешается самостоятельно в течение 10 дней.
Системная фаза инфекции обычно начинается через 2-3 нед после проглатывания контагиозной личинки и может длиться несколько недель с развитием у пациентов поражений миокарда, легких, ЦНС и других органов. Клинические проявления, как правило, включают повышенную ТТ, периорбитальный отек или отек лица, диффузный воспалительный миозит, который характеризуется миалгиями и болезненностью мышц, а также петехиальными кровоизлияниями, которые могут быть визуализированы на коже под ногтевыми пластинами и на конъюнктиве.
Инвазия личинок в миокард может вызвать миокардит, что в свою очередь приводит к СН или аритмиям.
Как и при большинстве нематодозов, тяжесть симптомов определяется гельминтной нагрузкой. Поскольку взрослые паразиты не способны размножаться внутри организма-хозяина, число проглоченных цист с личинками является наиболее важным фактором, от которого зависит число личинок, проникающих в мышцы и другие ткани.
г) Диагностика. Трихинеллез следует подозревать у лиц с соответствующими клиническими проявлениями, употребляющих в пищу сырое или непроваренное мясо, с эозинофилией и повышением уровня КФК и ЛДГ. Окончательный диагноз основывается на визуализации трофоцитов в биоптате мышцы или определении специфичной для Trichinella ДНК методом ПЦР, хотя этот метод малодоступен.
Результаты гистологического исследования биоптата могут быть отрицательными даже у пациентов с тяжелой формой инфекции вследствие некорректного забора ткани.
В постановке диагноза информативным является определение АТл к Trichinella; наиболее часто применяемым методом является ИФА. АТл могут быть обнаружены уже на 12-й день после первичного инфицирования.
д) Лечение. Во время кишечной фазы инфекции рекомендуется назначать албендазол: 400 мг внутрь 2 р/сут 8-14 дней, чтобы уничтожить взрослых червей и предотвратить появление новых личинок (см. табл. 2). Несмотря на то что неизвестно, эффективен ли албендазол против новорожденных личинок, прием данного ЛП во время системной фазы инфекции потенциально может усугубить симптомы вследствие усиления воспалительного ответа в связи с массовой гибелью личинок.
Лечение тяжелой системной инфекции, включая миокардит и неврологические осложнения, должно быть направлено на подавление воспаления, чаще всего путем применения [ГКС + албендазол] для уничтожения самок трихинелл и снижения, таким образом, числа новорожденных личинок. Должно быть назначено также симптоматическое лечение: НПВС, дезинтоксикация и анальгетические ЛП.
е) Профилактика. Заражение трихинеллами может быть предотвращено путем тщательной термической обработки мяса с целью уничтожения цист с личинками. Замораживание мяса при температуре -20 °C в течение ≥3 дней уничтожает только Т. spiralis, но не обезвреживает другие виды этого паразита. Следует отметить, что соление и копчение не гарантируют уничтожение данного вида нематод.
