а) Нематодозы. Нематодные инвазии широко распространены по всему миру. Ими поражены миллионы человек. Нематоды — это сложноорганизованные, несегментированные круглые черви со специализированными органами, включая защитное наружное покрытие или кутикулу, полный и функциональный ЖКТ, а также мышечную, НС и репродуктивную систему.
Большинство видов круглых червей свободно обитают в почве или воде, но несколько видов паразитируют у человека.
Нематоды, имеющие медицинское значение, могут быть разделены на тех, которые первично поражают ЖКТ, где взрослые черви обосновываются и вызывают заболевание (кишечные нематодозы), и тех, которые поражают другие ткани и системы органов.
В эту группу входят аскарида (Ascaris lumbricoides), анкилостомы (Ancylostoma duodenale и Necator americanus), острица (Enterobius vermicularis), власоглав (Trichuris trichiura) и кишечная угрица (Strongyloides stercoralis).
Зоонозные кишечные нематоды, например Trichostrongylus и Anisakis, иногда поражают человека и могут вызвать у него заболевание. Нематоды, поражающие человека и вызывающие у него заболевание преимущественно за пределами ЖКТ (вне-кишечные нематодозы), включают виды, вызывающие филяриозы (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi и Brugia timori), Onchocerca volvulus (нематода, вызывающая поражение глазного яблока), Loa loa, ришту или Dracunculus medinensis, Trichinella и виды Angiostrongylus.
Нематоды, поражающие человека, могут быть по размеру от нескольких миллиметров до >1 м в длину; на стадии яиц (пропагативные стадии) часто могут оставаться жизнеспособными вне организма хозяина месяцы и годы. Половозрелые черви, за исключением S. stercoralis и Capillaria philippinensis, не могут завершить свой жизненный цикл внутри организма человека. Хотя бы одна стадия развития должна проходить вне основного хозяина — либо в окружающей среде, либо в организме промежуточного хозяина.
Нематодозы редко оканчиваются летальным исходом; чаще всего они приводят к хроническим осложнениям, например ЖДА, вызванной анкилостомами, или слепоте вследствие онхоцеркоза. Для большинства нематодо-зов тяжесть клинических проявлений инфекции прямо пропорциональна количеству гельминтов, обитающих в организме-хозяине.
Так, инфицирование несколькими особями, как правило, протекает бессимптомно, но при увеличении гельминтной нагрузки (например, при суперинвазии) развиваются патологические проявления.
Нематодозы распространены в регионах Африки, Азии и Латинской Америки с умеренным и тропическим климатом. Она передаются при проглатывании оплодотворенных яиц, проникновении ивазионных личинок через кожу, непосредственном контакте с зараженной почвой либо при укусе членистоногого носителя.
Нематодные инфекции наиболее распространены в зонах с низким уровнем санитарии, там, где среда загрязнена человеческими фекалиями, а климат способствует выживанию насекомых-носителей, участвующих в жизненном цикле гельминта.
б) Этиология. Возбудитель, A. lumbricoides, известный как аскарида, попадает в организм при проглатывании оплодотворенных яиц. В желудке защитная оболочка яйца растворяется под воздействием желудочного сока, личинки высвобождаются в тонкую кишку, где они проникают в кишечную стенку и попадают в воротную вену.
Личинки мигрируют по сосудам легких, проникая в альвеолы, затем поднимаются по ДП в глотку и проглатываются снова, попадая в кишечник, где они развиваются до стадии взрослого червя через 9-11 нед после заражения. Длина взрослого червя (см. рис. 1) колеблется в пределах 15-50 см, а его продолжительность жизни в организме-хозяине составляет ~18 мес.
Рисунок 1. Скопление взрослых Ascaris lumbricoides (человеческих аскарид), извлеченных из организма ребенка после приема мебендазола
Половозрелые самки аскарид откладывают >200 000 яиц/сут, которые экскретируются с калом (см. рис. 2). Оплодотворенные яйца, попадая в теплую, влажную и затененную почву, становятся заразными через 3-6 нед. Яйца устойчивы к воздействию внешних температур и высыханию и могут сохранять жизнеспособность в окружающей среде до 10-15 лет.
Рисунок 2. Оплодотворенное яйцо Ascaris lumbricoides без эмбриона
в) Эпидемиология. Аскарида, A. Lumbricoides, вызывает наиболее распространенный в мире нематодоз, которым поражено 800 млн человек в Африке к югу от Сахары, Южной и Юго-Восточной Азии и Латинской Америке, преимущественно в сельских районах с высокой плотностью населения, отсутствием должного уровня гигиены и обработки канализационных стоков или там, где в качестве удобрения используются человеческие фекалии.
Важным фактором, способствующим распространению заболевания, является климат, так как для эмбрионации яиц в почве необходимы тепло и соответствующая влажность. В эндемичных регионах распространение и интенсивность инфекции резко возрастают в первые 2-3 г. жизни, остаются высокими в возрасте 4-15 лет и затем с возрастом снижаются.
г) Патофизиология и клинические проявления. Инвазии с низкой интенсивностью инфицирования A. lumbricoides обычно протекают бессимптомно. Клинические проявления возникают вследствие высокой гельминтной нагрузки и развиваются в результате миграции личинок в легкие и паразитирования взрослых червей в ЖКТ.
Во время миграции в легкие личинки A. lumbricoides могут вызывать выраженную реакцию, которая обусловлена как физическим разрушением ткани, так и ГНТ в ответ на секретируемые АГн. Это явление чаще наблюдается в регионах с сезонной передачей заболевания, например в ОАЭ, где вспышки пневмонита обычно возникают после дождливого сезона, когда происходит возобновление передачи инфекции. Симптомы включают внезапное появление хрипов, одышки, пароксизмального сухого кашля, лихорадки и могут длиться 2-3 нед, после чего заболевание разрешается самостоятельно.
Респираторные симптомы могут сопровождаться или предшествовать крапивнице, ангионевротическому отеку, болям в животе и рвоте.
При умеренных или тяжелых инфекциях масса червей в тонком кишечнике или их миграция в ЖВП, проток ПЖЖ либо аппендикс может вызвать обструкцию. Кишечная непроходимость часто встречается у детей раннего возраста вследствие небольшого просвета кишки и характеризуется приступообразной болью в животе и рвотой, которые могут прогрессировать до симптомов перфорации кишечника. Аскариды в ЖВП и ПЖЖ чаще встречаются у взрослых.
Хроническая кишечная инфекция может проявляться в виде боли в животе, повышенного газообразования, диареи и тошноты. Более завуалированные симптомы, особенно у детей, включают снижение абсорбции белка и жира, развитие дефицита витаминов А и С и непереносимость лактозы, которые в совокупности приводят к замедлению роста и нарушению развития когнитивных функций.
д) Диагностика. Диагноз аскаридоза устанавливается на основании микроскопического исследования образца кала, в котором выявляются характерные толстостенные яйца аскарид. Однако во время легочной фазы инфекции яйца в кале обнаруживаться не будут, так как взрослые паразиты еще не созрели и не начали откладывать яйца; вместо этого при микроскопии мокроты могут быть визуализированы личинки аскарид, а также эозинофилы или кристаллы Шарко-Лейдена (формирующиеся в результате распада эозинофилов).
Заболевание легких, помимо этого, характеризуется периферической эозинофилией и преходящими инфильтратами при РОГК. Диагноз кишечной непроходимости или обструкции ЖВП, вызванной A. lumbricoides, обычно устанавливается на основании УЗИ или РХПГ.
е) Лечение. Кишечный аскаридоз, как правило, радикально излечивается путем однократного перорального приема албендазола (см. табл. 1). Альтернативное лечение включает мебендазол, ивермектин или пирантел (Пирантела памоат). Специфического лечения при симптомах легочного аскаридоза не требуется, так как данное патологическое состояние разрешается самостоятельно.
В тяжелых случаях обструкции ЖВП, включая холангит, высокоэффективным методом лечения является РХПГ в сочетании с папиллосфинктеротомией, которая может предотвратить необходимость хирургического вмешательства.
ж) Профилактика. Решающими мероприятиями в профилактике аскаридоза являются повышение гигиены и должная утилизация выделений человеческого организма. В эндемичных сообществах, где это маловероятно, контроль заболеваемости должен включать регулярный (как правило, 1 р/год) массовый прием антигельминтных ЛП, таких как албендазол или мебендазол, детьми дошкольного и школьного возрастов.
