а) Этиология. Возбудитель, S. stercoralis, или кишечная угрица, — паразит, эндемичный для стран с теплым климатом, включая США. В отличие от других паразитических гельминтов, S. stercoralis при благоприятных условиях внешней среды способны существовать в виде свободноживущих особей с образованием инвазионных филяриевидных личинок.
Заражение происходит при контакте кожи с филяриевидными личинками в почве, загрязненной человеческими фекалиями. Так же, как и у анкилостом, личинки проникают через кожу, попадают в сосудистое русло и мигрируют к легочным капиллярам, где внедряются в альвеолы, восходят по ДП к глотке и после проглатывания попадают в ЖКТ.
Дальнейшее превращение во взрослого гельминта происходит в верхнем отделе тонкой кишки, где паразиты фиксируются в слизистой оболочке. Самки начинают откладывать яйца через 25-30 дней после инфицирования. Оплодотворенные яйца быстро вскрываются в просвете кишечника, и из них выходят неконтагиозные рабдитовидные личинки, которые мигрируют в толстую кишку и экскретируются с калом.
После выхода из ануса личинки также могут непосредственно внедряться в слизистую оболочку толстой кишки или кожу перианальной области и затем попадать в кровоток. Этот механизм называется аутоинфекцией. Данный феномен может привести к персистенции паразитов в организме хозяина в течение десятков лет.
Контагиозные филяриеформные личинки развиваются в почве либо в ходе прямого превращения из рабдитовидных личинок, либо опосредованно, выходя из яиц, которые откладывают свободноживущие взрослые черви, развившиеся из рабдитовидных личинок в теплой, влажной, песчаной почве.
Вздутие живота, менее распространенный симптом стронгилоидоза, наблюдается у детей младшего возраста в Центральной Африке и Папуа — Новой Гвинее и характерен для инфекции, которую вызывают Strongyloides fuelleborni, зоонозные паразиты, встречающиеся у низших приматов.
б) Эпидемиология. S. stercoralis — эндемичный паразит для тропических и субтропических регионов Африки к югу от Сахары, Азии, Латинской Америки, восточных и южных регионов Европы; во всем мире им поражены 100 млн человек. В США инфекция чаще всего диагностируется у иммигрантов, преимущественно из стран Юго-Восточной Азии, хотя стронгилоидоз до сих пор является эндемичным в сельских регионах Аппалачей.
S. stercoralis может передаваться половым путем при орально-анальном контакте, чаще всего среди мужчин, практикующих секс с мужчинами. Сообщалось также о передаче заболевания при трансплантации солидных органов от инфицированных доноров.
в) Патофизиология. У иммунокомпетентных лиц инфекция может протекать субклинически. Тяжелые осложнения, однако, могут наблюдаться у ИКП с клеточно-опосредованным иммунодефицитом, например при хроническом приеме ГКС, у реципиентов трансплантатов солидных органов, пациентов с болезнью Ходжкина и другими лимфомами, лейкемией, а также у пациентов с HTLV-1.
У данных лиц цикл аутоинфекции кишечной утрицей может усугубиться и привести к синдрому гиперинфекции с огромным увеличением общей гельминтной нагрузки. Гиперинфекция может привести к жизнеугрожающей диссеминации личинок и взрослых червей в отдаленные органы — ГМ, ПЖЖ и почки. По неизвестным причинам при СПИДе синдром гиперинфекции или диссеминированного стронгилоидоза не наблюдался. Рассеянный стронгилоидоз часто сопровождался бактериальным сепсисом, вызванным переносом кишечных микроорганизмов мигрирующими личинками.
г) Клинические проявления. Большинство случаев инфекции, вызванной S. stercoralis, особенно у иммунокомпетентных хозяев, протекают бессимптомно или сопровождаются только легкими проявлениями со стороны ЖКТ, например болью в животе, метеоризмом и водянистым стулом. У <20% инфицированных лиц развивается ЖКК, проявляющееся в виде рвоты с кровью или мелены. Редкие случаи осложнений включают непроходимость тонкой кишки, парез слепой кишки и синдром мальабсорбции (особенно у детей).
Во время фазы миграции личинок в легкие у иммунокомпетентных пациентов редко появляются симптомы, хотя может наблюдаться эозинофилия. Однако легочные проявления и симптомы у ИКП с синдромом гиперинфекции могут быть тяжелыми и напоминать клинику ОРДС взрослых, начинающегося с внезапной одышки, непродуктивного кашля и кровохарканья на фоне высокой ТТ, учащенного дыхания и гипоксемии.
Миграция филяриевидных личинок из ануса может привести к дерматологическим проявлениям, известным как «блуждающая личинка» и характеризующимся змеевидными эритематозными или макулопапулезными следами, расположенными преимущественно в ягодичных, паховых областях и внизу живота.
У ИКП с клеточно-опосредованным иммунодефицитом аутоинфекция может привести к крайне высокой гельминтной нагрузке (например, гиперинфекции) и диссеминированному стронгилоидозу. Поскольку бессимптомный стронгилоидоз может длиться десятилетиями после первичного инфицирования, важно помнить, что изменение иммунного статуса, например, на фоне введения иммуносупрессивных ЛП после трансплантации солидных органов может привести к развитию синдрома гиперинфекции, даже если первоначально стронгилоидоз протекал субклинически.
Массивное увеличение числа личинок стронгилид в результате гиперинфекции может проявляться в виде острого энтерита с тяжелой диареей и ЯБ тонкой и толстой кишки. При диссеминированной инфекции личинки и иногда взрослые гельминты проникают в слизистую оболочку кишечника и мигрируют в аномальные локализации, например ЦНС, что приводит к образованию метастатических абсцессов и грамотрицательному менингиту, вызванным бактериями, занесенными мигрирующими паразитами.
Более редкие осложнения диссеминированной инфекции включают гломерулонефрит и нефротический синдром с минимальными изменениями, ОРДС и альвеолярное кровотечение. Частота летальных исходов в результате гиперинфекции и диссеминированной инфекции может быть высокой, хотя ранняя диагностика и быстрое начало лечения приводят к улучшению прогноза.
Дети с синдромом вздутия живота, вызванным S. fuelleborni, часто госпитализируются в ЛПУ в тяжелом состоянии, сопровождающемся асцитом без диареи или повышенной ТТ. Асцит развивается в результате потерь белка в ЖКТ; он может быть достаточно выраженным, что приводит к ДН, а также высокой вероятности летального исхода.
д) Диагностика. Клинический диагноз наличия инфекции, вызванной S. stercoralis, основан на микроскопической идентификации личинок в образцах кала, биологических жидкостях (например, мокроте) либо тканях. Диагноз кишечного стронгилоидоза может быть установлен на основании идентификации личинок в нативных мазках образца кала, взятого непосредственно после дефекации, хотя чувствительность исследования одного образца кала составляет ≤30%.
Чувствительность можно повысить, исследуя несколько образцов кала с помощью методов концентрации, а также при помещении образцов кала на тарелку с агаром и наблюдении за следами колоний, которые создаются бактериями, переносимыми мигрирующими личинками.
Диагноз синдрома гиперинфекции и диссеминированного стронгилоидоза устанавливается на основании обнаружения филяриевидных личинок в жидкости ДПК, полученной во время ФЭГДС, в мокроте или образцах жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Личинки у ИКП также могут быть выявлены в ЦСЖ, моче, перитонеальных смывах, коже и ГМ.
Частым явлением при неосложненном кишечном стронгилоидозе, особенно в фазу легочной миграции при первичной инфекции, может быть неустойчивая эозинофилия. Однако она часто отсутствует у пациентов с гиперинфекцией и диссеминацией. Тем не менее прогноз у лиц с гиперинфекцией на фоне эозинофилии лучше, чем у лиц без нее.
Серологическая диагностика с использованием твердофазного ИФА, который позволяет обнаружить АТл к филяриеформным личинкам, обладает высокой чувствительностью даже у ИКП с диссеминированным стронгилоидозом, хотя он может давать ложноположительные результаты в случае коинфекции другими нематодами, особенно филяриями. Специфичность увеличивается при применении более современных методов с использованием системы иммунопреципитации люциферазы (LIPS), содержащей специфические рекомбинантные АГн Strongyloides.
Тесты LIPS обладают дополнительным преимуществом быстрого возвращения к серонегативности после курса лечения по сравнению с медленным снижением титра АТл при ИФА.
е) Лечение. Эффективным режимом терапии неосложненного кишечного стронгилоидоза является назначение ивермектина: 200 мкг/кг в сутки внутрь 2 дня. Частота излечения, определяемая как отсутствие личинок при исследовании паразитологическими методами через 1 год после терапии, достигала при этом 90%. Альтернативным методом лечения является назначение албендазола (см. табл. 1). Снижение титра АТл и числа эозинофилов указывает на наличие ответа на терапию при отсутствии продолжения экспозиции.
Через 6 мес титры АТл при ИФА должны значительно снизиться, а результат LIPS измениться на отрицательный. Однако современные исследования с долгосрочным наблюдением, длившимся ~4 г. после лечения ивермектином, показали, что личинки были обнаружены повторно у 14 из 21 пациента уже через 30 дней после окончания курса терапии, а ДНК S. stercoralis обнаруживалась у всех пациентов в образцах кала через 30 дней после окончания терапии и в последующих образцах.
Эти данные предполагают, что длительное излечение от паразитов маловероятно и стронгилоидоз должен рассматриваться как хроническая инфекция, для которой схемы назначения ивермектина должны быть пересмотрены.
У ИКП с гиперинфекцией или диссеминированным заболеванием следует использовать пролонгированное лечение ивермектином. Некоторые специалисты рекомендуют продолжать лечение в течение 2 нед после изменения результатов анализа кала на отрицательные (например, на протяжении одного цикла аутоинфекции).
У тяжелобольных пациентов, которые нетолерантны к пероральному приему ЛП, используются парентеральные ветеринарные ЛП и клизмы с ивермектином. Для лечения диссеминированного стронгилоидоза можно использовать комбинированную терапию [ивермектин + албендазол], но данных о том, улучшает ли это прогноз по сравнению с монотерапией, недостаточно.
ж) Профилактика. В эндемичных регионах риск инфицирования может быть снижен путем минимизации вероятности контакта кожи с зараженной почвой, хотя тотальная ликвидация данной инфекции произойдет только при улучшении условий утилизации и обработки отходов человеческого организма. Чтобы предотвратить гиперинфекцию у зараженных лиц, диагностику следует проводить до инициации иммуносупрессии, то есть перед трансплантацией органов или началом XT.
Каждый, кто проживал или посещал эндемичные регионы, должен проходить скрининг на наличие бессимптомной инфекции, желательно с использованием серологических тестов или, если это невозможно, путем микроскопического исследования ≥3 образцов кала на предмет присутствия личинок. Пациенты с положительным результатом скринингового теста должны пройти эмпирическое лечение ивермектином. Лицам с отрицательными результатами скрининга, при наличии необъяснимой эозинофилии и контакта с источником инфекции в анамнезе, также должна назначаться эмпирическая терапия.
У лиц, которым планируется проведение трансплантации гемопоэтичеких стволовых клеток, перед процедурой рекомендуется документация ≥3 последовательных отрицательных результатов анализов кала или отрицательного теста LIPS.
