Пятнистая сыпь, представляющая собой острое диссеминированное поражение кожи, может быть скарлатиноподобной или кореподобной. Скарлатиноподобная сыпь представлена сливной, исчезающей при надавливании эритемой, напоминающей бесчисленные мелкие папулы.
Кореподобная сыпь представлена эритематозными пятнами и папулами и напоминает экзантему при кори. Кореподобная сыпь может быть обусловлена вирусными инфекциями или реакциями гиперчувствительности к ЛП (табл. 1).
а) Скарлатина. Скарлатина, как правило, является следствием перенесенной инфекции ушей, носа, горла или кожи, вызванной токсин-продуцирующим β-гемолитическим стрептококком, хотя изредка ее вызывают Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae и Clostridium spp.. Сыпь на коже часто сопровождается лихорадкой, головной болью, недомоганием, ознобом, болью в горле и рвотой.
При осмотре слизистые оболочки обычно гиперемированы, наблюдаются петехии. На языке часто встречается белый налет, может отмечаться тонзиллит. Сыпь, которая появляется после лихорадки, обычно представлена мелкими воспалительными папулами, начинающимися на верхней части туловища, а затем распространяется. Характерна эритема лица с бледным носогубным треугольником. Сыпь держится 4-5 дней и оставляет после себя шелушение.
Терапия: внутрь пенициллин V 500 мг 2-3 р/сут 10 дней или бензатина пенициллин G 1,2 млн ЕД в/м однократно. Клиническое выздоровление обычно происходит в течение 4-5 дней, но высыпания обычно разрешаются в течение нескольких недель.
б) Синдром токсического шока. Синдром токсического шока — острое лихорадочное заболевание, обычно вызываемое токсинами S. aureus, иногда Streptococcus spp. (токсический шокоподобный синдром). В большинстве случаев развивается у ранее здоровых взрослых в 20-50 лет.
1. Клинические проявления. Клинические проявления синдрома токсического шока являются результатом массивного высвобождения ФНО-α и интерлейкина-1: лихорадка, диффузная эритема, тяжелый конъюнктивит и воспаление слизистых оболочек легких, печени, ЖКТ и почек.
Результаты посева крови положительные у 5-15% пациентов с синдромом стафилококкового токсического шока и у 50% больных с синдромом стрептококкового токсического шока.
2. Лечение. При синдроме стафилококкового токсического шока, вызванного микроорганизмами, чувствительными к метициллину, назначают оксациллин или нафциллин (2 г в/в Q4H) или цефазолин (2 г в/в Q8H), при непереносимости пенициллина показан клиндамицин (900 мг в/в Q8H).
При синдроме стафилококкового токсического шока, вызванного метициллин-резистентным S. aureus, лечение проводят ванкомицином (15-20 мг/кг Q8-12H, максРД 2 г) и клиндамицином (900 мг в/в Q8H).
При синдроме стрептококкового токсического шока до получения результатов определения чувствительности микроорганизмов к АБ эмпирически назначают клиндамицин (900 мг в/в Q8H) и пенициллин G (4 млн ЕД в/в Q4H). Альтернативные пенициллину ЛП: цефтриаксон (1-2 г в/в Q12H), цефазолин (1-2 г в/в Q8H), ванкомицин (30 мг/кг в сутки в/в в 2 приема) или даптомицин (6 мг/кг в/в Q24H).
3. Прогноз. Десквамация кожи ладоней и подошв обычно происходит через 1-2 нед после начала заболевания. Летальность при синдроме стафилококкового токсического шока 5-15%, а при стрептококковом токсическом шокоподобном синдроме может быть в 5 раз выше.
в) Болезнь Кавасаки. Болезнь Кавасаки — системный васкулит неизвестной этиологии, встречается в основном у детей до 5 лет, но также может возникать у взрослых. Жители Северо-Восточной Азии болеют гораздо чаще, чем представители европеоидной расы.
1. Клинические проявления. У пациентов, как правило, отмечают очень высокую температуру тела (ТТ) и скарлатиновидную, кореподобную, уртикарную сыпь или мишеневидные высыпания. Также наблюдают конъюнктивит, сухость, трещины и геморрагические корки на губах, «клубничный язык» и шейный лимфаденит. Могут быть артралгии, артрит, уретрит, диарея, пневмонит, асептический менингит, но самыми серьезными осложнениями у нелеченых пациентов являются аневризмы КА и миокардит.
2. Диагностика. Лабораторные методы диагностики отсутствуют, диагноз основывается на клинической картине — выявлении типичной сыпи и развитии миокардита.
3. Лечение. Неотложная терапия заключается в однократном введении 2 г/кг внутривенного гамма-глобулина в течение 8-12 ч в период 5-10 дней после начала лихорадки. Также назначают ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) 30-50 мг/кг в сутки, разделено на четыре приема.
Пациенты с высоким риском резистентности к внутривенному гамма-глобулину должны дополнительно получать ГКС в/в 15 дней: 5 дней по 2 мг/кг в пересчете на преднизолон, 5 дней - по 1 мг/кг и 5 дней -по 0,5 мг/кг с переходом на прием внутрь.
