Пурпурозные высыпания возникают тогда, когда экстравазация крови приводит к видимым геморрагическим изменениям кожи или слизистых оболочек; их разделяют в зависимости от размера на петехии (<4 мм) (табл. 2; рис. 1), собственно пурпуру (элементы диаметром >4 и до 10 мм) (рис. 2) и экхимозы (>10 мм); а по морфологии — на пальпируемую пурпуру (табл. 3), а также воспалительную и невоспалительную сетчатую пурпуру (табл. 4).
Рисунок 1. Петехии круглые и овальные, диаметром <3 мм
Рисунок 2. Пальпируемая пурпура, васкулит мелких сосудов кожи
а) Непальпируемая пурпура:
1. Петехии. Распространенной причиной появления петехий является болезнь Шамберга, при которой петехии возникают в результате идиопатического капиллярита. Чаще болеют люди среднего и старшего возраста. Болезнь Шамберга характеризуется желто-коричневыми пятнами на голенях, на фоне которых имеются петехии цвета кайенского перца. Высыпания иногда обнаруживают также на туловище, ягодицах, верхних конечностях и бедрах.
На месте высыпаний появляется гиперпигментация, которая постепенно исчезает, но затем вновь появляются свежие элементы. В качестве терапии используют наружные ГКС, аскорбиновую кислоту по 500 мг 2 р/сут в качестве монотерапии или в сочетании с рутозидом 2 р/сут.
Системные причины, приводящие к появлению петехий, включают ИТП, заболевания или ЛП, снижающие выработку тромбоцитов и вызывающие тромбоцитопению, нарушение функции тромбоцитов в результате почечной или печеночной недостаточности и патологию факторов свертывания крови. В таких случаях необходимо лечение основного заболевания.
2. Пурпура. Макроглобулинемия Вальденстрема сопровождается рецидивирующими петехиальными и пурпурозными высыпаниями на нижних конечностях, сопровождающимися зудом и жжением, на фоне поликлональной гипергаммаглобулинемии и высоких титров IgG или IgA РА. У некоторых пациентов впоследствии развиваются аутоиммунные заболевания соединительной ткани, особенно синдром Шегрена или лимфома.
3. Экхимозы. Незначительная травма у людей с дефектом периваскулярной соединительной ткани кожи может приводить к появлению экхимозов (синяков). Солнечная пурпура (рис. 3), вызванная старением и длительным воздействием солнца, обычно развивается на предплечьях. Стероидная пурпура, связанная с длительным лечением наружными или системными ГКС, может возникать на любом участке кожи. Системные заболевания, при которых могут возникать экхимозы, включают системный амилоидоз, цингу и синдром Элерса-Данло.
Рисунок 3. Солнечная (актиническая) пурпура в местах повреждения кожи и травмы
б) Пальпируемая пурпура:
1. Васкулиты. Пальпируемая пурпура обусловлена воспалением стенок мелких и/или средних сосудов, а ее клинические проявления зависят от диаметра пораженного сосуда. Лейкоцитокластический васкулит, который является наиболее распространенной формой васкулита мелких сосудов (рис. 4), может быть идиопатическим, а также ассоциированным с инфекцией, реакцией на ЛП, заболеваниями соединительной ткани, криоглобулинемией и ЗНО.
Рисунок 4. Пальпируемая пурпура. Лейкоцитокластический васкулит обычно сопровождается появлением возвышающихся геморрагических и изъязвленных высыпаний на нижних конечностях
Для подтверждения диагноза часто требуется биопсия (рис. 5). В биоптатах свежих высыпаний (не позднее 48 ч с момента образования) при прямой иммунофлюоресценции обнаруживают зернистые депозиты С3, IgG, IgM и/или IgA в стенках кровеносных сосудов.
Рисунок 5. Лейкоцитокластический васкулит. Гистологическая оценка выявляет размазанный кровеносный сосуд с нейтрофилами, нейтрофильной пылью и эритроцитами в слое дермы
У пациентов с пурпурой Геноха-Шенлейна, которая у взрослых обычно развивается вследствие стрептококковой или стафилококковой инфекции, при биопсии кожи выявляют периваскулярные отложения IgA и С3. У больных могут наблюдаться лихорадка, артралгии и боль в животе, также у них высок риск васкулита сосудов почек.
При уртикарном или гипокомплементемическом васкулите высыпания обычно существуют >24 ч и ассоциированы с артритом, отеком лица и гортани, а также низким уровнем комплемента в сыворотке крови. У некоторых пациентов может развиться СКВ.
Назначают ОАМ, исследуют функцию почек и печени. Специализированные тесты назначают в зависимости от предполагаемой причины васкулита (см. табл. 3).
- Лечение. При идиопатическом лейкоцитокластическом васкулите назначают: колхицин (0,6 мг 2 р/сут); преднизолон (1 мг/кг в сутки); или дапсон (до 200 мг 1 р/сут). В тяжелых случаях проводят иммуносупрессивную терапию: микофенолата мо-фетил (до 45 мг/кг); азатиоприн (до 2,5 мг/кг); или циклофосфамид (до 2,5 мг/кг); терапию продолжают до достижения клинической ремиссии.
в) Сетчатая пурпура. Сетчатая пурпура представлена крупными геморрагическими пятнами, имеющими сетчатые или извитые очертания. Сетчатая пурпура может быть воспалительной или невоспалительной, но характерно отсутствие возвышения над поверхностью кожи.
1. Воспалительная сетчатая пурпура. Воспалительная сетчатая пурпура характеризуется звездчатыми или ветвящимися геморрагиями, по периферии свежих высыпаний выражена эритема (рис. 6). Такие высыпания наблюдают при микроскопическом полиангиите, гранулематозе с полиангиитом и эозинофильном гранулематозе с полиангиитом.
Рисунок 6. Узелковый полиартериит. Сетчатая пурпура на тыле стопы у пациента с системным узелковым полиартериитом
При гранулематозе чаще всего отмечают пальпируемую пурпуру и язвы в полости рта, но у пациентов также могут появляться болезненные подкожные узлы и язвы, которые напоминают гангренозную пиодермию. При эозинофильном гранулематозе с полиангиитом высыпания на коже обычно представлены пальпируемой пурпурой и некротическими высыпаниями на нижних конечностях, но могут наблюдаться сетчатая пурпура, крапивница, подкожные узлы, мраморность кожи и папулонекротические элементы.
Биопсия кожи — это основа диагностики перечисленных заболеваний, а лечение заключается в терапии системного васкулита. Кожные высыпания, как правило, разрешаются при эффективной терапии системного заболевания.
2. Невоспалительная сетчатая пурпура:
2.1 Кожные эмболы. Эмболии сосудов кожи, особенно холестериновые и инфекционные, могут приводить к появлению как сетчатой, так и пальпируемой пурпуры. Холестериновые эмболии, которые, как правило, возникают у пожилых пациентов с прогрессирующим атеросклерозом сосудов, могут развиваться самопроизвольно при разрушении атеросклеротической бляшки или чаще остро после катетеризации сосудов, в течение нескольких часов или дней после тромболизиса или через несколько месяцев после начала системной терапии антикоагулянтами.
Возможные симптомы эмболии включают также лихорадку, психические нарушения, миалгию, снижение массы тела, острое повреждение почек и впервые возникшую или тяжелую АГ. Кроме остро развившейся сетчатой пурпуры, у пациентов могут появиться цианоз (рис. 7), сетчатое ливедо дистальных локализаций, узлы, изъязвления и даже гангрена. До 80% пациентов имеют повышенное содержание эозинофилов в периферической крови.
Эмболия сосудов кожи с сетчатой или пальпируемой пурпурой может наблюдаться у больных инфекционным эндокардитом, часто отмечается при острой менингококкемии и диссеминированной гонококковой инфекции. При гангренозной эктиме у больных, инфицированных Pseudomonas aeruginosa, реже Klebsiella spp., Escherichia coli или Serratia spp., появляются воспалительные папулы и бляшки с центральной пурпурой и геморрагическим некрозом. У пациентов с ослабленным иммунитетом причиной могут быть грибковые инфекции.
Эмболии, сопровождающиеся петехиями или пурпурой, включают жировые эмболии после травм, эмболии при миксоме предсердий или тромбах желудочков, а также эмболии при небактериальном тромботическом эндокардите.
2.2 Тромбоз. Невоспалительная сетчатая пурпура может возникать, когда у пациентов с ДВС-синдромом, тромботической тромбоцитопенической пурпурой, моноклональной криоглобулинемией и лекарственными реакциями на варфарин развивается локальный тромбоз. При ДВС-синдроме также часто возникают пузыри с геморрагическим содержимым и молниеносная пурпура (рис. 8).
Рисунок 8. Молниеносная пурпура. Пурпура и пузыри с геморрагическим содержимым на верхней конечности
Криоглобулинемия может сопутствовать лейкозам, лимфомам, множественной миеломе и макроглобулинемии Вальденстрема. Другой причиной пурпуры является тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Варфариновый некроз кожи, является редким осложнением, обычно возникающим между 3-м и 10-м днем терапии у пациентов, не получающих поддерживающую антикоагулянтную терапию гепарином, и проявляется болезненными бляшками от розового до пурпурного цвета (особенно на молочных железах, бедрах и ягодицах), на фоне которых могут возникать пузыри с геморрагическим содержимым. Течение заболевания не зависит от того, продолжается ли терапия варфарином.
