а) Юношеские угри (Acne vulgaris). Acne vulgaris поражают до 85% подростков и могут сохраняться вплоть до зрелого возраста или даже развиваться de novo у взрослых. Выделение кожного сала, стимулируемое андрогенами, физически затруднено в результате избыточной кератинизации в устьях сально-волосяных фолликулов.
В результате образуются комедоны, которые могут быть открытыми («черные точки») или покрыты эпидермисом («закрытые комедоны»). Пролиферация Cutibacterium acnes в комедоне может привести к разрыву сально-волосяного фолликула, в результате чего его содержимое попадает в дерму и вызывает воспаление, приводя к высыпанию папул, пустул и узловато-кистозных элементов.
Появление угрей усиливает или вызывает применение косметики на жирной основе, препаратов для волос, системных ГКС и андрогенов, а также ЛП фенитоин, фенобарбитал, литий и изониазид. Эндокринные заболевания (например, поликистоз яичников и опухоли яичников или надпочечников) также могут обострять течение угрей.
- Лечение. При легком течении заболевания применяют наружно бензоилпероксид, эритромицин или клиндамицин и/или топические ретиноиды (например, адапален, третиноин или тазаротен). Бензоилпероксид и наружные ретиноиды могут помочь нормализовать кератинизацию сально-волосяных фолликулов, а наружные АБ помогают контролировать появление воспалительных папул и пустул.
При более тяжелом течении назначают внутрь доксициклин или миноциклин (50-100 мг 2 р/сут). У женщин назначение оральных контрацептивов (содержащих либо этинилэстрадиол и норгестимат, либо этинилэстрадиол и дроспиренон) и/или спиронолактона особенно эффективно при лечении гормонозависимых акне, которые преимущественно поражают нижнюю часть лица, подбородок и верхнюю часть шеи.
Изотретиноин (1,5 мг/кг 5-6 мес) уменьшает размер сальных желез, а также продукцию кожного сала и помогает при резистентных формах заболевания, тяжелых воспалительных формах акне и распространенных многочисленных комедонах.
б) Розацеа. Розацеа — хроническое воспалительное заболевание, поражающее сально-волосяные фолликулы и кровеносные сосуды лица, встречается, как правило, в среднем возрасте. Выделяют четыре основных субтипа розацеа: эритематотелангиэктатический, папулопустулезный, фиматозный и глазной.
Эритематотелангиэктатическая розацеа характеризуется стойкой центрофациальной эритемой и телеангиэктазиями. Папулопустулезная розацеа характеризуется воспалительными папулами и пустулами и отсутствием комедонов. Фиматозная розацеа характеризуется утолщением кожи и расширением устьев сальноволосяных фолликулов, обычно в области носа, но иногда лба, подбородка, ушных раковин и век (рис. 1).
Рисунок 1. Розацеа, тяжелое течение. На щеке у пациентки наблюдаются шелушение и образование корок
Офтальморозацеа, которая характеризуется сухостью, зудом, ощущением «песка» в глазах, конъюнктивитом, блефаритом и халязионом, должны лечить офтальмологи. Розацеа чаще встречается у пациентов, склонных к покраснению лица под воздействием солнца или других раздражителей (например, алкоголя, острой пищи, горячих жидкостей или эмоций).
- Лечение. При всех видах розацеа рекомендуют избегать воздействия провоцирующих факторов, особенно пребывания на солнце. Наружные ЛП (например, 1% крем ивермектина, 15% гель азелаиновой кислоты или 1% крем метронидазола) эффективны при легком течении заболевания, при более выраженном воспалении рекомендуют назначать низкие дозы доксициклина (20 мг 2 р/сут).
При тяжелом течении заболевания назначают доксициклин 100 мг 2 р/сут или миноциклин (100 мг 2 р/сут), а также изотретиноин в низкой дозе -0,25 мг/кг.
в) Периоральный дерматит. При периоральном дерматите у пациентов появляются мелкие поверхностные воспалительные папулы и папулопустулы, а также немногочисленные шелушащиеся пятна вокруг рта, глаз и носа (рис. 2). Пациенты часто жалуются на плохую переносимость наружных ЛП и косметики, и многие из них длительное время необоснованно используют топические ГКС.
Рисунок 2. Периоральный дерматит. Воспалительные папулы и точечные пустулы вокруг рта
Прекращение применения ГКС часто способствует прекращению высыпаний. Также эффективны АБ для приема внутрь курсом 2-4 нед (например, доксициклин 50-100 мг 2 р/сут, миноциклин 50-100 мг 2 р/сут, эритромицин наружно или внутрь по 500 мг 2 р/сут, азитромицин 500 мг на первый прием, а через 2 нед — 250 мг 4 дня).
г) Острый генерализованный экзантематозный пустулез. Острый генерализованный экзантематозный пустулез чаще всего вызывают АБ (особенно макролиды и β-лактамы), блокаторы кальциевых каналов и анти-малярийные ЛП. Обычно в течение 2 дней после начала приема ЛП появляются отечная эритема и лихорадка, что предполагает предварительную сенсибилизацию к причинно-значимому ЛП.
Затем на фоне эритемы появляются мелкие стерильные пустулы — сначала на лице и в области складок, затем происходит их быстрая диссеминация (рис. 3). Высыпания обычно разрешаются самопроизвольно в течение 2 нед, оставляя поверхностное шелушение.
Рисунок 3. Острый генерализованный экзантематозный пустулез. На туловище у пациента наблюдаются эритема и многочисленные поверхностные пустулы
д) Пустулезный псориаз. Пустулезный псориаз — это тяжелая форма псориаза, которая развивается на фоне беременности, инфекции, быстрой отмены ГКС, гипокальциемии и приема некоторых ЛП, например лития. Пустулезный псориаз может быть генерализованным (рис. 4), локализованным на ладонях и подошвах или кольцевидным, сочетается с лихорадкой и болезненностью кожи.
Рисунок 4. Генерализованный пустулезный псориаз. Обширные участки эритемы с многочисленными пустулами и формированием «гнойных озер»
Иногда бывает достаточно назначить наружные ГКС и/или кальципотриол, но в тяжелых случаях показано назначение циклоспорина или ингибиторов ФНО-α.
е) Фолликулит. Фолликулит — воспаление волосяных фолликулов, вызванное инфекцией и проявляющееся перифолликулярными пустулами, окруженными венчиком эритемы. Наиболее частой причиной является стафилококковая инфекция, но фолликулит также может быть вызван условно-патогенной флорой кожи и грамотрицательными бактериями.
Кроме того, известны фолликулиты вирусной (ВПГ, вирус Varicella zoster) и грибковой природы. Фолликулит чаще встречается у пациентов с ожирением, ослабленным иммунитетом или СД. Он чаще всего поражает волосяные фолликулы волосистой части головы, подмышечных впадин, туловища, бедер и паховой области; воспаление может распространяться в глубокие отделы дермы с формированием крупных воспалительных узлов — фурункулов или карбункулов.
Диагностика включает культуральное исследование содержимого пустулы. Наружные АБ (например, раствор клиндамицина 2 р/сут по меньшей мере 2 нед) и антибактериальные мыла эффективны при легком течении заболевания, но при распространенной инфекции необходимо назначение системных АБ (например, цефалексина, 500 мг 2 р/сут 14 дней).
1. Pseudomonas folliculitis. Pseudomonas folliculitis появляется спустя 1-2 дня после пользования обычными или гидромассажными ваннами, контаминированными Р. aeruginosa. Типичны зудящие папулы и пустулы, локализующиеся преимущественно на туловище, особенно на закрытых купальным костюмом участках кожи (рис. 5).
Рисунок 5. Псевдомонадный фолликулит. Многочисленные пустулы на эритематозном фоне на туловище пациента
У здоровых людей высыпания обычно разрешаются без лечения, но можно назначить антибактериальное мыло. Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/сут 10-14 дней обычно излечивает инфекцию.
2. Malassezia folliculitis. Malassezia folliculitis — зудящие, акнеиформные высыпания, которые появляются на лице, верхней части груди и верхних конечностях. Чаще всего наблюдаются у молодых людей, особенно в теплую погоду, на фоне повышенного потоотделения, а также у людей с ослабленным иммунитетом. Высыпания представлены зудящими фолликулярными папулами, иногда — пустулами на туловище и плечах.
Дрожжеподобный возбудитель заболевания идентифицируют в препаратах с добавлением гидроксида калия. Лечение заключается в применении ежедневно в течение 1 мес противогрибкового крема, шампуня с селена сульфидом или назначении внутрь итраконазола (200 мг 1 р/сут 1 нед) или флуконазола (100-200 мг 1 р/сут 1-4 нед или 300 мг 1 р/нед 1-2 мес).
3. Эозинофильный фолликулит. Эозинофильный фолликулит, который наблюдается у ВИЧ-позитивных пациентов, представляет собой стерильные, но сильно зудящие пустулы, которые обычно локализуются на лице и туловище. Высыпания сопровождаются эозинофилией в периферической крови. При патоморфологическом исследовании обнаруживают эозинофилы внутри и вокруг сально-волосяных фолликулов.
Варианты лечения включают: антигистаминные ЛП, наружные ГКС и такролимус. Системно назначают индометацин (50 мг/сут), миноциклин (100 мг 2 р/сут), дапсон (100-200 мг/сут), системные ГКС и колхицин (0,6 мг 2 р/сут). Узкополосная УФ-В-фототерапия также может давать положительный эффект.
