Синдромы Элерса-Данлоса клинически изменчивы, генетически гетерогенны. Диагноз по-прежнему ставят в основном на основании непосредственного осмотра пациента. Объединяющие эти расстройства признаки — повышенная ранимость тканей, гипермобильность суставов, избыточная растяжимость кожи.
а) Эпидемиология. Точные данные отсутствуют, но по имеющимся оценкам 1:5000 новорожденных с диагнозом одного из типов синдрома Элерса-Данлоса. Каждый тип — спектр клинических проявлений, при этом легкая форма сливается с фенотипом, который можно было бы считать вариантом нормы. Оценка распространенности, основанная на фенотипических критериях условна, так как условны диагностические критерии.
Степень, в которой варианты нормы гипермобильности суставов, эластичности кожи, хрупкости тканей представляют генетические вариации в локусах, кодирующих коллаген/другие гены внеклеточного матрикса, требует дополнительных исследований.
б) Патобиология:
1. Патогенез. Дефекты коллагена и других белков внеклеточного матрикса различных тканей лежат в основе всех форм синдрома Элерса-Данлоса, изученных на сегодняшний день. Во множестве генов происходят специфические мутации, следствие которых — изменения структуры, синтеза, посттрансляционных модификаций/стабильности вовлеченных коллагенов. Известные молекулярные дефекты перечислены в табл. 2.
2. Патологическая анатомия. Некоторые данные, полученные в ходе рутинной патологической оценки, позволяют различать типы синдрома Элерса-Данлоса от нормы. При некоторых формах, особенно при сосудистом типе, уменьшается толщина дермы, при этом также уменьшается толщина стенок артерий. По данным электронной микроскопии, для классического, гиперподвижного, кифосколиотического типов характерны аномальные волокна коллагена, что особенно заметно при просмотре в поперечном сечении (волокна переменного и часто увеличенного диаметра с неровными очертаниями).
При сосудистом типе у некоторых пациентов имеется расширенный эндоплазматический ретикулум, соответствующий аберрантной секреции молекул коллагена III типа.
в) Клинические проявления. Основные и второстепенные признаки каждого синдрома Элерса-Данлоса подробно описаны в табл. 2. Младенцы с классическим синдромом Элерса-Данлоса часто рождаются на 4-8 нед раньше срока вследствие разрыва плодных оболочек. Диагностика сосудистого, кифосколиотического типов важна в связи с их сердечно-сосудистыми проявлениями. Сосудистый тип, ранее называемый синдромом Элерса-Данлоса IV типа, характеризуется спонтанным разрывом крупных артерий и полых органов, особенно толстой кишки, матки, пневмотораксом.
Поскольку эти события приводят к значительной заболеваемости, ожидаемая продолжительность жизни сокращается в среднем более чем наполовину. Во время беременности женщины с этой формой синдрома Элерса-Данлоса имеют более высокий риск разрыва крупных артерий, матки. При кифосколиотическом типе может развиться дилатация корня аорты, аортальная недостаточность. Пациенты с большинством форм синдрома Элерса-Данлоса склонны к развитию ПМК. Прогрессирование митральной регургитации происходит чаще, чем при обычной форме ПМК.
г) Дифференциальная диагностика. Различные типы синдрома Элерса-Данлоса можно дифференцировать путем тщательного анализа клинических признаков, перечисленных в табл. 2, разумного использования лабораторных тестов. Необходимо исключить многие другие специфические синдромы. Кифосколиотический тип синдрома Элерса-Данлоса у младенцев имеет некоторые общие черты с тяжелым синдромом Марфана. Пациенты с синдромом Ларсена могут напоминать пациентов с артрохалазией.
Избыточное количество кожи, потеря ее эластичности при дерматоспараксисе напоминают наследуемый по АуД типу синдром вялой кожи, при котором не наблюдается легкое образование синяков/ранимость тканей.
Трудным остается вопрос о необходимости диагностики синдрома Элерса-Данлоса. Пациентам, у которых наблюдается только гипермобильность суставов без изменений кожи, не следует ставить диагноз синдрома Элерса-Данлоса; диагноз семейной гипермобильности суставов может быть более правомерным. Семейная нестабильность суставов включает предрасположенность к вывихам крупных суставов, что редко встречается при большинстве типов синдрома Элерса-Данлоса, за исключением артрохалазии.
д) Лечение. Лечение - консервативное, профилактическое. Швы необходимо накладывать, стараясь приблизить края раны, избегая натяжения; удаляемые швы следует оставлять вдвое дольше обычного. В большинстве случаев гипермобильность суставов и боль при синдроме Элерса-Данлоса не требуют хирургического лечения. Показана физиотерапия, направленная на укрепление мышц, поддерживающих ослабленные связки.
Необходимо генетическое консультирование всех пациентов с разъяснением типа наследования их заболевания, риска рождения детей с синдромом Элерса-Данлоса. Для всех типов синдрома Элерса-Данлоса с установленными молекулярными/биохими-ческими дефектами возможна пренатальная диагностика. При сосудистом типе синдрома Элерса-Данлоса высока потребность в хирургическом лечении (разорванные артерии трудно восстановить в связи с выраженной хрупкостью сосудов). Опытные сосудистые хирурги добились определенных успехов в профилактическом восстановлении сосудов, которые, как считается, подвержены риску расслоения/разрыва.
Одно клиническое исследование продемонстрировало улучшение исходов при профилактическом применении β-адреноблокаторов. Разрыв кишечника требует неотложного хирургического вмешательства. Женщин с сосудистой формой необходимо информировать о значительном риске смерти, связанной с беременностью и родами, так как высок риск разрыва матки, сосудов во время беременности. Пациентам необходимо рекомендовать избегать контактных видов спорта, при АГ назначать агрессивную гипотензивную терапию.
По возможности следует избегать артериографии, установки артериальных катетеров. Для обследования родственников, находящихся в группе риска дефекта коллагена III типа, применять биохимический, генетический скрининг.
При кифосколиотическом типе синдрома Элерса-Данлоса показано применение больших доз витамина С (1-4 г/сут), так как аскорбат - кофактор недостающего фермента. При других формах синдрома Элерса-Данлоса метаболическая/ генетическая терапия неэффективна.
