Ревматические заболевания* представляют собой гетерогенную группу состояний, для которых характерно воспаление и повреждение структур опорно-двигательного аппарата, а также других органов. Их проявления варьируют от легкой диффузной боли в суставах и мышцах до тяжелой жизнеугрожающей ОПН и инсульта. Хотя ревматические заболевания имеют различное происхождение, часто их причина связана с нарушениями иммунной системы. Таким образом, диагностическое обследование включает лабораторные исследования для оценки функциональных нарушений отдельных органов и их связи с воспалением и аутоиммунными реакциями.
P.S. * Расхождений с клиническими рекомендациями (КР) РФ нет. КР «Ревматоидный артрит». Ассоциация ревматологов России. Одобрены МЗ РФ, 2018; КР «Системная красная волчанка». Ассоциация детских ревматологов. Одобрены МЗ РФ, 2021; КР «Диагностика и лечение прогрессирующего системного склероза (системной склеродермии)». Ассоциация ревматологов России. Одобрены МЗ РФ, 2016; КР «Идиопатические воспалительные миопатии». Одобрены МЗ РФ, 2013.
Лабораторные исследования у пациентов с подозрением на ревматическое заболевание включают определение следующих видов биомаркеров: предвестники (риск заболевания), скрининговые (субклиническое заболевание), диагностические (явное заболевание), определяющие стадию (тяжесть или активность заболевания) и прогноз заболевания (течение болезни, ответ на лечение, контроль лечения). Некоторые из этих тестов полезны на всех этапах.
В связи с увеличением эффективности лечения таких заболеваний, как РА, лабораторный скрининг может быть важным с точки зрения улучшения исходов заболеваний путем выявления лиц, имеющих симптомы (например, артралгии), которые могут представлять собой первые проявления заболевания (доклинические аутоиммунные реакции). Серологический скрининг также может быть полезен для выявления лиц, подверженных риску заболевания (например, братьев и сестер или родственников первой степени родства).
При многих заболеваниях прогноз может отражать текущую активность заболевания, а также выявлять тканевые повреждения, связанные с активностью заболевания в прошлом, и эффекты лечения. При этом для оценки этих процессов требуются различные лабораторные исследования.
а) Биомаркеры воспаления. Во многих случаях первоначальной целью обследования является выявление воспаления. Воспаление — это реакция организма на повреждение, которая характеризуется каскадом клеточных и молекулярных событий, возникающих независимо от типа раздражителя или локализации. Непосредственный ответ на воспалительные стимулы называется острофазовым ответом, который вовлекает ряд белков, вырабатываемых в основном в печени в ответ на цитокины, например IL-6, ФНО-α и IL-1.
Эти цитокины экспрессируются макрофагами и дендритными клетками после стимуляции паттерн-распознающих рецепторов, включающие как toll-подобные рецепторы, так и другие системы, не связанные с toll-подобными рецепторами, которые активируют комплекс, называемый инфламмасомой. Паттерн-распознающие рецепторы распознают внутриклеточные, а также внеклеточные бактериальные и вирусные продукты, а также большие и малые (например, АТФ, мочевая кислота) молекулы, высвобождаемые поврежденными клетками.
Результатом является стимуляция врожденного иммунитета. Из белков острофазового ответа наибольшее внимание в качестве маркера воспаления уделяется СРБ. СРБ является членом семейства пентраксинов. Хотя его функция полностью неизвестна, способность молекулы связываться с фосфохолином указывает на функцию «мусорщика», связывающего продукты бактерий или поврежденных клеток, благодаря чему этот белок ослабляет последствия инфекции или повреждения тканей.
Во время острофазового ответа также наблюдается заметное повышение уровней других молекул, например сывороточного амилоидного белка, фибриногена и комплемента, что указывает на всестороннюю активацию защитных сил организма.
Повышение уровня СРБ является неспецифическим, но очень полезным показателем воспаления и может предоставлять информацию для классификации клинического процесса (например, воспалительный или невоспалительный артрит), а также для оценки активности заболевания или прогноза (например, активности РА или вероятности развития эрозий суставов). Преимущество измерения уровня СРБ в крови, а не цитокинов, состоит в том, что уровни этого белка намного выше. Более того, уровни СРБ остаются повышенными в течение более длительного периода времени (дней), чем уровни цитокинов; поскольку последние могут появляться в крови лишь временно.
Хотя исследование уровня СРБ высокочувствительным тестом обычно выполняется для оценки риска атеросклероза (предположительно в связи с тесной патофизиологической взаимосвязью между воспалением и атерогенезом), при проведении скрининга у пациента с воспалительным заболеванием необходимо учитывать различные критические уровни этого биомаркера.
Другой простой лабораторный показатель, отражающий острофазовый ответ, — это СОЭ. При оценке этого показателя кровь набирают в длинную тонкую пробирку с антикоагулянтом и оставляют оседать под действием силы тяжести в течение 1 ч. СОЭ зависит от ряда факторов, включая концентрацию белков сыворотки, таких как Ig и фибриноген, являющихся компонентами острофазового ответа. Этот показатель не специфичен и зависит от возраста и пола человека. Результаты других простых лабораторных тестов (например, ОАК) также могут отражать текущее воспаление. Например, у пациентов с воспалением часто наблюдается лейкоцитоз или тромбоцитоз, что, скорее всего, отражает действие цитокинов и других медиаторов, включая ГКС, во время этого процесса.
При хроническом воспалении также возможна анемия хронического заболевания. В связи с этим при СКВ лимфопения, тромбоцитопения и высокие значения СРБ часто характеризуют активное заболевание, а несоответствие между лабораторными и клиническими данными является ключом к постановке диагноза.
б) Лабораторное обследование при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Наиболее частым проявлением заболевания опорно-двигательного аппарата является боль в суставах и вокруг них в сочетании с функциональными нарушениями. В совокупности заболевания, вызывающие симптомы со стороны суставов, называют артритами, что подразумевает наличие воспаления. Выраженность воспаления при этих заболеваниях заметно различается. При некоторых формах, таких как остеоартрит, наблюдаются лишь ограниченные признаки локального или системного воспаления.
Артрит может характеризоваться количеством и размером пораженных суставов, симметрией и поражением как осевых, так и периферических суставов. Для каждой закономерности (например, хронического полиартрита) ключевой вопрос диагностики касается воспалительного или невоспалительного характера поражения. Более того, хотя многие заболевания могут вызывать артрит, его распространенность сильно различается, при этом остеоартрит или дегенеративное заболевание суставов являются наиболее распространенной формой невоспалительного артрита, а РА — наиболее распространенной формой воспалительного артрита.
ДД артрита основан на подробном анамнезе и физикальном обследовании для оценки симптомов, указывающих на воспаление (например, утренняя скованность и повышенная утомляемость), наличия синовита и результатах лабораторных тестов, свидетельствующих о воспалении. СОЭ и СРБ являются неспецифическими маркерами воспаления. Однако в зависимости от стадии заболевания и предшествующей терапии пациента как СРБ, так и СОЭ могут быть нормальными во время первоначальной оценки, поскольку многие методы лечения, особенно направленные против цитокинов, могут подавить острофазовый ответ. Два теста, выявляющие аутоАТл, RF и АТл к цитруллинированным пептидам, предоставляют более конкретную диагностическую информацию.
Учитывая демографические характеристики воспалительного артрита, исследование на антинуклеарные АТл также часто является частью этой оценки.
1. Ревматоидный фактор. RF включает семейство специфичных АТл, которые связываются с молекулой IgG, взаимодействуя с АГн детерминантами, которые представляют собой конформационно измененный Fc-фрагмент. АутоАТл, представленные классом IgM, выявляются наиболее часто, отчасти из-за того, что они проще измеряются с помощью реакции агглютинации с эритроцитами или частицами латекса, покрытыми IgG. В настоящее время для обнаружения RF повсеместно используется твердофазный ИФА и нефелометрия.
RF встречаются у 60-80% пациентов с РА и представляют собой один из диагностических критериев диагноза этого заболевания. Более того, высокие уровни RF часто связаны с худшим прогнозом, развитием эрозий суставов по данным рентгенограмм и деформациями суставов. Кроме определенного диагностического значения, RF также часто выявляется в сыворотке пациентов с широким спектром аутоиммунных и воспалительных заболеваний, а также у здоровых людей, особенно в пожилом возрасте (табл. 1). В результате при 94%-ной специфичности теста на RF для диагностики РА его положительная прогностическая ценность (доля людей с положительным тестом, у которых есть РА) составляет только 20-35%. Высокая распространенность RF может отражать его этиологию и роль во врожденных иммунных ответах в стимулировании связывания IgG с АГн посредством перекрестного связывания Fc-фрагмента.
2. АТл к цитруллинированным пептидам. АТл к цитруллинированным пептидам — это другие специфичные аутоАТл, важные для диагностики РА. Цитруллин представляет собой посттрансляционную модификацию аминокислоты аргинина, возникающую в результате дезамидирования. Эта химическая реакция катализируется ферментом пептидил-аргининдезиминазой и может происходить в условиях воспаления; функция этой модификации неизвестна. Цитруллинирование может влиять на множество различных белков, включая виментин, енолазу и филаггрин, создавая на них АГн детерминанты.
Хотя АТл направлены на цитруллинированные остатки интактных белков, их уровни можно измерить с помощью модельных синтетических пептидов, содержащих цитруллин. Цитруллин-содержащий циклический синтетический пептид (ССР), обладающий циклической структурой, является основой чувствительных и специфичных анализов в формате ИФА. АТл к этому типу АГн известны как анти-ССР (или АТл к циклическому цитруллинированному пептиду), а их формально относят к семейству АТл к цитруллинированным белкам (АСРА; anti-citrullinated protein antibodies). Наличие АСРА-АТл можно исследовать с помощью различных иммунологических методов с использованием в качестве АГн как модифицированных (цитруллинированных) белков, так и разнообразных пептидов. Состав пептидов, используемых для обнаружения анти-ССР, со временем изменился, и его указывают для тестов различных поколений (второго или третьего).
Кроме того, результаты разных коммерчески доступных анализов могут различаться, поэтому при интерпретации результатов исследования важно знать рабочие характеристики используемой методики анализа.
АТл к ССР тесно связаны с РА и представляют собой классификационный критерий этого заболевания. В зависимости от используемого анализа эти АТл выявляют у 60-70% пациентов с РА и редко у пациентов с другими формами воспалительного артрита. Примечательно, что АТл к ССР могут возникать до появления других признаков и симптомов РА, что указывает на полезность этого анализа для скрининга пациентов из группы риска. Кроме того, у пациентов с артралгиями без признаков синовита наличие АТл к ССР может предсказать развитие артрита в дальнейшем. Таким образом, в связи со специфичностью АТл к ССР в отношении РА, присутствие этих АТл у пациентов с ранними признаками и симптомами заболевания может указывать на диагноз РА и позволяет начать терапию до того, как болезнь полностью проявится. В связи с этим, хотя РА может возникать в отсутствие АТл к ССР, присутствие этих АТл позволяет выделить подгруппу заболевания, которая отличается по этиологии, клиническому течению и ответу на лечение.
3. Анализ суставной жидкости. Анализ суставной жидкости может дать важные данные при обследовании по поводу артрита, а в некоторых случаях позволяет поставить окончательный диагноз. При остром моноартрите этот анализ важен для исключения инфекции. При хронических формах артрита следует проводить анализ суставной жидкости в случае отсутствия уверенности в диагнозе и при непропорциональном поражении одного сустава по отношению к другим суставам. Аспирация суставной жидкости выполняется в условиях стерильности под местной анестезией. Хотя можно анализировать вязкость суставной жидкости и содержание в ней муцина, наиболее информативными являются подсчет клеток, исследование кристаллов, окрашивание на микроорганизмы и культуральное исследование для оценки инфекции.
На основании содержания клеток можно выделить 4 основных типа суставной жидкости: невоспалительная, воспалительная, септическая и геморрагическая. Невоспалительная жидкость содержит <2000 кл/мкл с преобладанием мононуклеарных клеток. Воспалительная жидкость содержит >2000 кл/мкл, при этом в качестве верхнего предельного значения для этого типа жидкости часто используют >50 000 кл/мкл. В воспалительной жидкости преобладают полиморфноядерные клетки. Септическая жидкость — это воспалительная жидкость, в которой при посеве или окрашивании на микроорганизмы выявляют инфекционный агент. Подозрение на инфекцию особенно велико при содержании клеток в суставной жидкости >50 000/мкл. Однако при артрите, индуцированном кристаллами, также возможно столь высокое содержание клеток, а инфицированная жидкость может содержать меньшее количество клеток. В геморрагической жидкости преобладают эритроциты, содержание которых может приближаться к таковому в крови.
В случае острого моноартрита заболевание, вызванное кристаллами, встречается гораздо чаще, чем инфекция. Наличие кристаллов демонстрируют при поляризационной микроскопии. При использовании этого метода кристаллы мононатрия урата при подагре имеют игольчатую форму и обладают отрицательным двойным лучепреломлением. При тщательном микроскопическом анализе кристаллы урата и пирофосфата кальция выявляют одновременно в одном суставе в 2,5% случаев кристаллического артрита. Кристаллы дигидрата пирофосфата кальция при псевдоподагре имеют ромбовидную форму и обладают сильным положительным двойным лучепреломлением. Инфекция может сосуществовать с заболеванием, вызванным кристаллами, поэтому микробиологическое исследование необходимо даже в случае обнаружения кристаллов. Геморрагический характер жидкости также возможен в случае инфекции, хотя ее наличие чаще указывает на ЗНО или травму. На рис. ниже представлен алгоритм анализа суставной жидкости.
Алгоритм анализа суставной жидкости. Показано на примере воспалительного артрита, хотя такие же результаты возможны при многих других состояниях. АС — анкилозирующий спондилит; ПсА — псориатический артрит; ТВ — туберкулез
В зависимости от клинических данных и результатов первоначального лабораторного обследования можно проводить другие исследования для оценки менее распространенных диагностических возможностей, таких как нарушение обмена веществ или ЗНО. Лабораторное обследование при воспалительном артрите может также включать серологические тесты на такие инфекции, как болезнь Лайма, ВИЧ или вирусные гепатиты.
в) Лабораторное обследование при системных воспалительных заболеваниях. Некоторые ревматические заболевания имеют опасные для органов и жизни проявления. Эти заболевания могут сопровождаться артритом, хотя выраженность внесуставных проявлений, особенно если они развиваются с течением времени и затрагивают такие органы, как почки, указывает на их системный характер. Эти заболевания можно разделить на несколько категорий на основании клинических, серологических и патологических данных. При этом наличие васкулита, независимо от калибра пораженных кровеносных сосудов, является объединяющей чертой в классификации заболеваний.
Термины «заболевание соединительной ткани» и «коллагеноз сосудов» используют для обозначения группы заболеваний, которые включают РА, СКВ, синдром Шегрена, полимиозит, дерматомиозит и прогрессирующую системную склеродермию. Заболевания этой группы могут иметь общие клинические признаки, особенно на ранней стадии, когда их проявления могут быть похожими. На этой стадии заболевания состояние можно назвать недифференцированным заболеванием соединительной ткани, при этом серологические маркеры иногда позволяют предполагать возможный диагноз.
1. Антинуклеарные антитела. Экспрессия АТл к компонентам ядра клетки (антинуклеарные АТл) характерна для заболеваний соединительной ткани и практически всегда присутствует у пациентов с СКВ. Результат анализа на антинуклеарные АТл положительный и также наблюдается у 90-95% пациентов с системным склерозом. Эти АТл направлены на множество ядерных макромолекул, включая ДНК, РНК и белки, а также комплексы белков с нуклеиновой кислотой (рибонуклеопротеины). Эти АГн повсеместно экспрессируются в клетках и поддерживают важные процессы, связанные со структурой хромосом, делением клеток, транскрипцией и трансляцией. Основа АГн свойств этих молекул неизвестна, хотя ДНК и РНК обладают внутренней иммунологической активностью и могут стимулировать выработку цитокинов за счет своего действия на паттерн-распознающих рецепторах как toll-подобные рецепторы, так и He-toll-подобные рецепторы, особенно когда они находятся в составе иммунных комплексов.
Кроме того, эти АГн могут претерпевать посттрансляционную модификацию, а также подвергаться ферментативному расщеплению во время гибели клеток, что, возможно, повышает их иммуногенность.
Антинуклеарные АТл обычно измеряют с помощью непрямой РИФ, в ходе которого сыворотку инкубируют с клеточными культурами (например, клетками линии НЕр2), зафиксированными на предметном стекле. Связывание АТл выявляют с помощью флуоресцентной микроскопии после инкубации предметного стекла с флуоресцентным антииммуноглобулиновым реагентом (антисывороткой). При представлении результатов указывают характер флуоресценции, а также конечный титр разведения сыворотки, при котором можно наблюдать флуоресценцию. Закономерности связывания различаются в зависимости от расположения макромолекулярной мишени, хотя преобладает несколько характерных паттернов. Эти паттерны включают гомогенное, периферическое, окрашивание ядрышка и гранулярный типы свечения. Кроме того, тесты на антинуклеарные АТл могут обнаруживать АТл к цитоплазматическим АГн. В табл. 2 представлен перечень основных антинуклеарных АТл, их тип свечения и ассоциации с заболеваниями.
Основное ограничение анализов на антинуклеарные АТл касается частоты положительных результатов в сыворотке ЗЛ, у которых отсутствуют признаки заболевания соединительной ткани. В зависимости от титра, используемого для скрининга, сыворотки до 20% ЗЛ проявляют реактивность при РИФ на антинуклеарные АТл. Основа этой реактивности, которая чаще встречается у женщин, чем у мужчин, не совсем понятна, хотя она может отражать предрасположенность к аутоиммунным реакциям, возникающим в отсутствие других иммунопатологических нарушений, необходимых для развития полной картины заболевания соединительной ткани. Поскольку анализ на антинуклеарные АТл часто выполняют для оценки неспецифических жалоб, таких как артралгии, повышенная утомляемость и лихорадка, положительный результат теста следует интерпретировать с осторожностью и не использовать в качестве доказательства заболевания соединительной ткани в отсутствие соответствующих клинических или лабораторных данных.
Поскольку сейчас известны молекулярные мишени для многих типов антинуклеарных АТл, возможно исследование на отдельные АТл с помощью лабораторных методов, основанных на твердофазном ИФА, или анализа на основе твердофазного ИФА (ELISA) для обнаружения и количественного определения глобального метилирования ДНК (LINE; Long interspersed nuclear elements). Такие мультиплексные анализы обеспечивают одновременную оценку АТл с ограниченным числом специфичностей и, следовательно, могут не выявить определенные разновидности антинуклеарных АТл. Хотя мультиплексные анализы сравнительно проще для клинической интерпретации, чем непрямая РИФ антинуклеарных АТл с помощью иммуноф-луоресцентного окрашивания, в клинических ситуациях непрямая РИФ остается важным лабораторным тестом для обследования пациента и может использоваться для подтверждения результатов мультиплексного анализа.
Среди многообразия охарактеризованных антинуклеарных АТл лишь некоторые исследуют рутинно в связи с их ценностью для диагностики и определения прогноза. Диагноз некоторых заболеваний соединительной ткани может быть сравнительно легко установлен на основании клинических данных или других лабораторных тестов. В этих случаях анализ на антинуклеарные АТл предоставляет важную подтверждающую информацию, а также данные о риске возникновения определенных клинических проявлений.
1.1 Антитела к дезоксирибонуклеиновой кислоте. АТл к ДНК являются серологическими маркерами СКВ и представляют собой классификационный критерий этого заболевания. Эти АТл взаимодействуют с эпитопами как на одноцепочечных, так и на двухцепочечных молекулах ДНК. АТл к двухцепочечной ДНК более специфичны для СКВ, и поэтому в клинических лабораториях измеряют именно их. Хотя эти АТл связываются со свободной ДНК, следует учитывать, что в клетке ДНК обычно связана с гистонами с образованием нуклеосомы, в составе которой ДНК обернута вокруг гистонового ядра. Следовательно, АТл к ДНК можно рассматривать как разновидность АТл к нуклеосомам, при этом нуклеосомы, вероятно, служат движущим АГн для аутоиммунной реакции.
АТл к ДНК, помимо их значения в диагностике, могут служить показателем активности болезни. Связь с активностью заболевания наиболее сильна при волчаночном гломерулонефрите, скорее всего, в связи с ролью иммунных комплексов ДНК и АТл к ДНК в иммунопатогенезе этого состояния. Связь АТл к ДНК с другими проявлениями заболевания менее определена, что ограничивает использование этого маркера в качестве показателя общей активности заболевания. Тем не менее присутствие АТл к ДНК может быть важным для оценки вероятности ответа на лечение, например, на белимумаб (АТл к BLyS/BAFF), ЛП, показанный для лечения пациентов с активным заболеванием, о чем свидетельствует присутствие АТл к ДНК или высокие титры антинуклеарных АТл.
Для обнаружения АТл к ДНК можно использовать разные иммунохимические подходы. Методы различаются спектром обнаруживаемых АТл к ДНК, а результаты разных тестов могут не коррелировать. Тем не менее для каждого метода отмечается свой индивидуальный диапазон концентраций. При лечении и в ремиссии заболевания АТл к ДНК могут практически исчезнуть; во время обострения их уровни резко возрастают. Это свойство отличает АТл к ДНК от других антинуклеарных АТл при СКВ, уровни которых со временем становятся более-менее постоянными.
Как и в случае с другими антинуклеарными АТл, появление АТл к ДНК в сыворотке может предшествовать другим проявлениям СКВ. Поэтому нужно внимательно относиться к случаям выявления аутоАТл у пациентов с симптомами, указывающими на заболевания соединительной ткани, но не имеющих других проявлений, для установления диагноза.
1.2 Другие антинуклеарные антитела. АутоАТл к белку Смита (Sm) (анти-Sm) и аутоАТл к рибонуклеопротеинам (RNP) (анти-RNP) — это родственные АТл, которые обычно встречаются совместно в крови пациентов с СКВ. Эти АТл связывают белки на субклеточных частицах, называемых snRNP (малые ядерные РНК), которые состоят из набора белков и богатых уридином РНК. Анти-Sm и анти-RNP различаются по характеристикам белков и по способности вызывать иммунологическую преципитацию связанных молекул РНК. Анти-Sm встречаются исключительно у пациентов с СКВ и представляют собой серологический классификационный маркер заболевания. Напротив, анти-RNP могут появляться в сыворотке крови пациентов с другими клиническими проявлениями и в отсутствие анти-Sm могут характеризовать пациентов с так называемым смешанным заболеванием соединительной ткани.
При СКВ частота выявления анти-Sm и анти-RNP варьирует среди представителей разных расовых и этнических групп, хотя четкой связи с конкретными клиническими проявлениями не установлено.
АутоАТл против АГн типа А, связанные с синдромом Шегрена (анти-Ro), и аутоАТл против АГн типа В, связанные с синдромом Шегрена, или белок Lupus La (анти-La) (или соответственно анти-SS-A* и анти-SS-В**), другой набор близкородственных антинуклеарных АТл, направленных на комплексы белка и РНК, которые участвуют в клеточном метаболизме РНК.
P.S. * SS-A (Sjogren syndrome type A antigen) — АГн синдрома Шегрена типа А.
P.S. ** SS-B (Sjogren syndrome type В antigen) — АГн синдрома Шегрена типа В.
Существуют две формы Ro-АГн. Так Ro60 представляет собой комплекс РНК с белками, тогда как Ro52 представляет собой особый белок, известный как TRIM22. Анти-Ro и анти-La более широко экспрессируются у пациентов с заболеваниями соединительной ткани и появляются, в частности, в сыворотке крови пациентов с СКВ, РА и синдромом Шегрена. Оценка этих АТл важна из-за их связи с синдромом неонатальной волчанки, который возникает в результате проникновения АТл через плаценту и вызывает врожденное нарушение сердечной проводимости, а также сыпь у новорожденных.
Хотя и Sm/RNP, и Ro/La представляют собой рибонуклеопротеины, то есть комплексы белков и РНК, эти АТл, по-видимому, экспрессируются в разных подгруппах пациентов, что указывает на различные механизмы их индукции и клинические связи. Хотя антинуклеарные АТл нацелены на распространенные клеточные АГн, они тем не менее изолированно встречаются при некоторых ревматических заболеваниях и могут быть связаны с конкретными органоспецифическими проявлениями. Эти ассоциации включают взаимосвязь между АТл к рибосомальному белку Р при СКВ с вовлечением ЦНС, АТл к ДНК-топоизомеразе 1 (анти-SCL-70) с прогрессирующим системным склерозом (системной склеродермией), АТл к центромерам при синдроме «кальциноз, феномен Рейно, нарушение моторики пищевода, склеродактилия и телеангиэктазия» (CREST-синдром; calcinosis, Raynaud’s phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasia) и АТл к гистидил-тРНК-синтетазе (анти-Jo-1) при склеродермии с интерстициальным поражением легких.
При воспалительных миопатиях определенные разновидности аутоАТл могут быть связаны с определенными особенностями заболевания. Например, АТл к ферменту 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктазе присутствуют при синдроме некротического миозита; а этот аутоиммунный синдром может возникать у пациентов, принимающих статины, которые подавляют активность этого фермента.
В дополнение к взаимосвязи со специфическими проявлениями заболевания АТл как к ДНК-, так и к РНК-связывающим белкам, таким как Sm и RNP, могут вносить свой вклад в общую иммунную дисрегуляцию у пациентов с аутоиммунным заболеванием в связи с образованием иммунных комплексов, содержащих ДНК или РНК. Эти иммунные комплексы, в свою очередь, могут стимулировать выработку IFN 1-го типа, активируя сенсоры нуклеиновых кислот, как toll-подобные рецепторы, так и не-toll-подобные рецепторы, а также другие клеточные рецепторы (например, Fc-рецепторы).
Поскольку иммунологические исследования содержания IFN в сыворотке пациентов малодоступны и неинформативны, о присутствии IFN более четко свидетельствует паттерн экспрессии генов, известный как «сигнатура IFN» в клетках периферической крови. Эту сигнатуру можно оценить как с помощью микроматриц, так и с помощью измерения более специфического набора молекул матричной РНК. Поскольку АТл к РНК-связывающим белкам могут способствовать формированию этого паттерна, серологический анализ этих антинуклеарных АТл может позволить оценить вероятность как неспецифических, так и специфических иммунологических нарушений.
1.2.1 Антитела к фосфолипидам. АТл к фосфолипидам, о присутствии которых изначально судят по их влиянию на результаты тестов свертывания крови in vitro, связаны с тромбозом in vivo и называются волчаночным антикоагулянтом. Пациенты с этими АТл имеют клиническое состояние, называемое АФС, которое характеризуется артериальным или венозным тромбозом, тромбоцитопенией и самопроизвольными абортами в I триместре беременности. Этот синдром может возникать как сам по себе, так и в контексте СКВ, при которой он способствует ускорению развития атеросклероза, раннего инсульта и ИМ. Лабораторная оценка этого состояния включает специальные анализы на антифосфолипидные АТл, а также функциональные исследования свертывания крови. Поскольку экспрессия этих аутоАТл может меняться с течением времени, обследование необходимо проводить более одного раза с интервалом >6 нед. Кроме того, результаты ИФА и функциональных (коагуляционных) тестов могут не совпадать, что, вероятно, связано с гетерогенностью аутоАТл.
Серология АТл к фосфолипидам сложна, поскольку она связана с природой АГн мишеней, а также с гетерогенностью самого заболевания у индивидуальных пациентов. АутоАГн включают ряд фосфолипидов, например, кардиолипин. Кардиолипин, однако, может связываться с белком β2-гликопротеином 1, который также является основной мишенью для аутоАТл при этом состоянии. Таким образом, серологическая оценка включает анализы с комплексом кардиолипина и β2-гликопротеина 1, а также β2-гликопротеина в формате ИФА с использованием реактивов для измерения АТл классов IgG, IgA и IgM.
В целом ассоциация антифосфолипидных аутоАТл с тромбозом кажется наиболее сильной при наличии АТл класса IgG. При интерпретации этих анализов важно знать пороговые значения для положительного результата.
Функциональные исследования для определения наличия волчаночного антикоагулянта включают тесты, направленные на подавление свертывания крови in vitro (например, АЧТВ, время свертывания с разведенным ядом гадюки Рассела), распознавание несоответствия между тромбозом in vivo и антикоагуляцией in vitro. Функциональные исследования для определения наличия волчаночного антикоагулянта обязательно должны включать этап смешивания плазм, при котором плазму пациента смешивают с нормальной плазмой для определения присутствия ингибитора (то есть АТл), чтобы отличить присутствие волчаночного антикоагулянта от состояния недостаточности факторов свертывания. Механизмы, с помощью которых АТл к фосфолипидам и родственным белкам могут вызывать тромбоз in vivo, неизвестны, хотя эти АТл могут взаимодействовать с поверхностью клеток (например, эндотелием), способствуя протромботическому состоянию.
Вероятность наличия синдрома наиболее корректно оценивать, рассматривая результаты анализа в контексте конкретного пациента.
1.2.2 Комплемент. Оценка системы комплемента может предоставить ценную информацию об активности заболеваний, при которых отложение иммунных комплексов может способствовать воспалению и повреждению тканей. Эта система включает большое количество белков, которые функционируют в ферментных каскадах, генерируя продукты распада, которые усиливают иммунологические реакции и способствуют разрушению или удалению чужеродных организмов, а также поврежденных клеток. При СКВ и при определенных формах васкулита и гломерулонефрита иммунные комплексы активируют комплемент, что можно оценить с точки зрения общего уровня комплемента, уровней С3 и С4 и уровней фрагментов комплемента, связанных с эритроцитами.
Белки системы комплемента являются острофазовыми показателями и их уровни могут увеличиваться при воспалении, в том числе при активном заболевании. Соответственно, низкие уровни могут отражать унаследованный дефицит комплемента или вариации количества копий генов, а не истинное потребление; но генетический дефицит Clq, например, тесно связан с СКВ.
1.2.3 Антинейтрофильные цитоплазматические антитела. Антинейтрофильные цитоплазматические АТл (ANCA) представляют собой аутоАТл, которые взаимодействуют с детерминантами нейтрофилов и часто встречаются у пациентов с определенными формами некротического васкулита или с быстро прогрессирующим гломерулононефритом. Отражая серологические особенности, эти состояния были названы ANCA-ассоциированным васкулитом. На основании целевых АГн и характера иммунофлуоресцентного окрашивания фиксированных нейтрофилов были выделены две основные формы ANCA: C-ANCA, которые взаимодействуют с протеиназой-3 (PR3-ANCA), и Р-ANCA, которые взаимодействуют с миелопероксидазой (MPO-ANCA; myeloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibodies). При проведении непрямой РИФ АТл PR3-ANCA окрашивают цитоплазму; окрашивание MPO-ANCA локализуется в перинуклеарной области. ANCA могут возникать и при других состояниях, включая иммунный синдром, вызванный приемом левамизола, который используется в качестве примеси кокаина.
При оценке тяжелого мультисистемного воспалительного заболевания исследование ANCA важно для оценки диагностических возможностей. ANCA возникают в связи с различными клиническими проявлениями у пациентов с ANCA-ассоциированным васкулитом и помогают определить характер клинического течения с точки зрения поражения систем органов, а также гистопатологии (например, наличие гранулематозного воспаления). PR3-ANCA обычно встречается при гранулематозе с полиангиитом (ранее называвшимся гранулематозом Вегенера), а также при эозинофильном гранулематозе с полиангиитом (ранее называвшимся болезнью Черджа-Стросс); MPO-ANCA наблюдается при васкулите, вызванном микроскопическим полиангиитом. Хотя серологические и клинические признаки частично совпадают, PR3-ANCA обычно встречаются у пациентов с заболеванием ВДП, тогда как MPO-ANCA чаще выявляют у пациентов с быстро прогрессирующим заболеванием почек.
У пациентов с ANCA-ассоциированным гломерулонефритом отсутствуют признаки иммунных отложений в почках, о чем свидетельствует отсутствие окрашивания на Ig или факторы комплемента. Подобное заболевание почек называется пауци-иммунным (малоиммунным) гломерулонефритом. Хотя исследование ANCA полезно при первоначальной диагностике, его роль для оценки активности заболевания менее определенна. Иногда у тяжело больных пациентов, которым невозможно выполнить биопсию легких или почек, ANCA может использоваться в качестве предварительного подтверждения диагностической концепции, позволяющего начать иммуносупрессивную терапию. Исследование ANCA также полезно для оценки вероятности рецидива, поскольку пациенты, которые экспрессируют PR3-ANCA, подвергаются высокому риску повторного рецидива заболевания.
5. Криоглобулины. Криоглобулины — это сывороточные Ig, которые осаждаются на холоде и могут опосредовать заболевание путем отложения в тканях. Для обнаружения присутствия криоглобулинов образец крови оставляют при температуре от 2 до 4 °C в течение >1 дня. Количество криопреципитата измеряют после центрифугирования и выражают в виде криокрита. В преаналитической фазе важно, чтобы кровь оставалась при температуре 37 °C на всех этапах.
Последующий иммунохимический анализ криопреципитата позволяет определить его компоненты. Криоглобулины можно разделить на 3 основных типа в зависимости от их состава: 1) простые, или 1 типа; 2) смешанные II типа; и 3) смешанные III типа. Криоглобулин I типа состоит только из моноклонального Ig, который осаждается на холоде. Криоглобулин смешанного типа содержит RF, связанный с поликлональным IgG, с образованием иммунного комплекса. В криоглобулинах II типа IgM RF является моноклональным, а при III типе IgM RF является поликлональным.
Криоглобулины I типа встречаются у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями, такими как макроглобулинемия Вальденстрема, множественная миелома или хроническая лимфоцитарная лимфома. Пациенты со смешанными криоглобулинами могут иметь широкий спектр признаков и симптомов, связанных с васкулитом. Эти проявления включают пурпуру (признак лейкоцитокластического васкулита), слабость, артрит и нейропатию, составляющие синдром, известный как эссенциальная смешанная криоглобулинемия. Большинство пациентов с этим заболеванием инфицированы HCV, при этом в комплексах присутствуют вирусные компоненты. В этом случае выявляют серологические признаки этой инфекции, а также проявления, связанные с основным заболеванием.
Как и в случае других заболеваний соединительной ткани и системных воспалительных заболеваний, обследование пациентов с эссенциальной смешанной криоглобулинемией требует внимания к пациенту в целом и влиянию заболевания на несколько органов.
