Психотические симптомы, которые считаются потерей тестирования реальности, включают бред (ложные убеждения), галлюцинации (ложное сенсорное восприятие) и серьезные нарушения в мыслительных процессах (например, расстройство ассоциативного мышления).
Психотические симптомы могут проявляться в ходе нейрокогнитивных, вторичных расстройств и расстройств настроения. Психотические расстройства определяются наличием психотических симптомов при отсутствии выраженного расстройства настроения или нейрокогнитивного дефицита при делирии или деменции.
Диагностика и лечение пациентов с психотическими расстройствами проводятся в специализированных учреждениях для охраны психического здоровья. Учреждения первичной медико-санитарной помощи считаются общими точками входа для пациентов.
Шизофрения — прототип психотического расстройства, всегда включает симптомы психоза («позитивные» симптомы) и часто — «негативные симптомы», такие как аффективная тупость, абулия, апатия и социальное отчуждение. Уровень функционирования нарушается в одной или нескольких сферах (например, в профессиональной, межличностной или в уходе за собой).
а) Эпидемиология. Распространенность шизофрении в течение всей жизни составляет <1%, и ее хроническая изнуряющая форма наносит значительный ущерб пациентам, их семьям и обществу. Пик начала болезни приходится на поздний подростковый возраст и начало зрелого возраста, причем у мужчин возраст начала болезни меньше.
Ежегодная заболеваемость составляет 15:100 000 человек, но существуют заметные различия между исследуемыми выборками и популяциями. Шизофрения несколько чаще встречается у мужчин.
б) Патофизиология. Патогенез шизофрении остается неизвестным. Исследования близнецов показывают, что болезнь многофакторна. Генетические факторы составляют до 50% риска, и в этом участвуют несколько локусов генов. Исследования мозга после смерти указывают на неглиозный невропатологический процесс с небольшими нарушениями цитоархитектоники коры.
Психосоциальные факторы и развитие мозга сочетаются с нелокализуемым мозговым «поражением», которое присутствует при рождении или приобретается в раннем возрасте. Дофаминергические мезокортикальные и мезолимбические пути, а также глутаматергические системы играют важную роль в возникновении психотических симптомов.
в) Диагностика. Диагноз «шизофрения» основан на наличии бреда, галлюцинаций и дезорганизованной речи и поведения, часто сопровождающихся апатией и социальным отчуждением и приводящих к серьезным нарушениям функционирования в течение 6 мес (табл. 11).
При единичных шизофренических психотических эпизодах более короткой продолжительности с последующим возвращением к бессимптомному исходному функционированию диагностируют краткое психотическое расстройство (<1 мес) или шизофреноформное расстройство (1-6 мес).
г) Лечение. Антипсихотические препараты (табл. 12) с добавлением бензодиазепинов используют для лечения острых психотических эпизодов в условиях стационара. Ведение больного можно проводить в безопасных условиях до тех пор, пока острые симптомы не улучшатся. Поддерживающие антипсихотические препараты помогают уменьшить тяжесть и частоту острых психотических эпизодов.
Для улучшения функционального исхода болезни необходимы комплексные программы психосоциальной реабилитации. Использование таких программ после первого психоза может улучшить течение болезни. Антипсихотические препараты II поколения (атипичные) заменили антипсихотические препараты I поколения в общей практике США.
Они вызывают менее выраженные экстрапирамидные побочные эффекты, включая позднюю дискинезию, хотя их эффективность не лучше, чем у препаратов I поколения. Препараты II поколения вызывают ожирение и метаболический синдром у пациентов с хронической шизофренией.
По данным крупного исследования, клозапин и инъекционные антипсихотики длительного действия в большей степени снижают частоту рецидивов. Карипразин, антипсихотик нового поколения, предпочтительнее рисперидона для пациентов с преимущественно негативными симптомами (абстиненцией, апатией и т.д.).
д) Прогноз. Пациенты с шизофренией часто имеют плохой прогноз заболевания с повторяющимися эпизодами психотических обострений на фоне прогрессирующего нарушения функционирования. Антипсихотические препараты значительно снижают частоту рецидивов.
В некоторых случаях течение заболевания может быть более благоприятным, и некоторые пациенты могут полностью выздороветь. Прогноз хуже у мужчин, а также при ярко выраженных негативных симптомах, более юном возрасте при первом появлении симптомов, продолжительном воздействии психосоциальных стрессоров и семейных разногласий.
Средняя продолжительность жизни сокращается на 10-15 лет из-за невнимательного отношения к состоянию здоровья, других расстройств (включая метаболический синдром). Пожизненный риск самоубийств составляет ~5-6%.
е) Шизоаффективное расстройство. Шизоаффективное расстройство — хроническое рецидивирующее расстройство, его распространенность в течение всей жизни составляет 0,3%. Для него характерны эпизоды психоза при отсутствии мании или депрессии, а также эпизоды мании и депрессии с психотическими симптомами.
Для диагностики шизоаффективного расстройства необходима информация о течении заболевания. Диагноз не может быть основан на клинических находках, полученных в какой-либо момент времени. Лечение симптоматическое и включает использование антипсихотических препаратов (см. табл. 12), стабилизаторов настроения и антидепрессантов (см. табл. 5).
Эти ЛП прицельно воздействуют на специфические психотические симптомы и симптомы расстройства настроения. Исход шизоаффективного расстройства может варьировать, но в среднем считается промежуточным между исходом шизофрении и расстройствами настроения.
ж) Бредовое расстройство. Бредовые расстройства характеризуются одним или несколькими бредовыми состояниями при отсутствии структурных нарушений мышления, выраженных галлюцинаций или негативных симптомов, наблюдаемых при шизофрении. Наиболее типичные приступы бреда — потенциально правдоподобные («обыденные»), например необоснованные убеждения в неверности партнера.
Распространенность бредового расстройства в течение всей жизни составляет 0,2%. Патогенез бредового расстройства остается в значительной степени неизвестным. Часто бредовое расстройство лишь частично реагирует на терапию антипсихотическими препаратами (см. табл. 12). Функционирование сохраняется, если пациенты способны с помощью антипсихотических препаратов и психотерапии не поддаваться приступам бреда.
Видео примеры психически нездоровых пациентов и психических отклонений у людей
