Расстройства настроения классифицируют как депрессивные (или униполярные), для которых характерны только депрессивные эпизоды, или биполярные, характеризующиеся маниакальными или гипоманиакальными эпизодами с депрессивными эпизодами.
Большое депрессивное расстройство характеризуется одним или несколькими эпизодами идиопатического большого депрессивного синдрома (табл. 3).
а) Эпидемиология. В США распространенность большого депрессивного расстройства за 1 год составляет ~7%. Гендерное соотношение М/Ж составляет 1:1,5, частично из-за распространенности послеродовой депрессии в 6-13%. Распространенность заболевания в течение жизни составляет до 10% у мужчин и 20-25% у женщин. Ежегодная частота новых депрессивных эпизодов составляет ~3%.
Депрессия в 2 раза чаще приводит к нетрудоспособности в среднем возрасте, чем любое другое заболевание, и бремя ее заболеваемости выше, чем от всех других патологий, кроме ССЗ. Экономические последствия также огромны: по оценкам США, ежегодные расходы на лечение депрессии составляют >$12 млрд, на терапию сопутствующих осложнений — $8 млрд, а потерянные доходы и производительность труда составляют $33 млрд.
б) Патофизиология. Клиническая депрессия — не одно заболевание, а гетерогенная группа состояний с множеством патогенетических механизмов. Она одновременно многофакторная и полигенная: генетические факторы составляют ~40% риска развития депрессии. Однако множественные локусы генов, большинство из которых в настоящее время неизвестны, взаимодействуют с факторами развития и поддаются влиянию окружающей среды.
Эффективность современных антидепрессантов связана с изменениями в норадренергической и серотонинергической системах мозга. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось гиперактивна при депрессии. Об этом свидетельствует неподавляемый ответ на тест на подавление дексаметазона. Однако этот тест слишком нечувствителен и неспецифичен для клинического использования в качестве метода диагностики.
При нейровизуализационных методах исследования у пациентов с депрессией может обнаруживаться целый ряд находок, в том числе уменьшение объема гиппокампа, что может быть результатом воздействия хронически повышенного уровня кортизола, и изменение мозговой метаболической активности в некоторых областях, включая лобно-стриарную систему и переднюю поясную кору. При когнитивно-психологических исследованиях выявлены дисфункциональные паттерны негативного мышления с искаженными мыслями о себе, будущем и окружающем мире.
Плохое качество или отсутствие социальных отношений, а также стрессовые жизненные ситуации, особенно такие события, как смерть, разлука или функциональные нарушения, также тесно связаны с депрессией.
в) Клинические проявления. Симптомы депрессии (табл. 3) можно поделить на несколько групп: изменения настроения, мышления (содержания мыслей) и соматического или нейровегетативного функционирования. Подавленное настроение может и не наблюдаться при депрессивном заболевании, но характерна потеря интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приносила пациенту эти ощущения. Также может проявляться заметная тревога, раздражительность или соматизация.
Самые мягкие проявления большой депрессии иногда проходят спонтанно в течение нескольких месяцев без МП. Однако часто они могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев или лет. Пациенты переносят их, не обращаясь за помощью.
г) Диагностика. Диагноз ставят клиническим путем после выяснения данных анамнеза и обследования психического статуса для выявления большого депрессивного расстройства. ДД включает другие идиопатические расстройства с эпизодами глубокой депрессии, такие как биполярное расстройство (отличающееся маниакальными эпизодами в анамнезе) и шизоаффективное расстройство (отличающееся психотическими эпизодами в анамнезе при отсутствии депрессии).
Депрессия может сопровождать делирий или деменцию, а вторичная депрессия также наблюдается при тяжелых заболеваниях.
Эти сопутствующие заболевания требуют тщательного и слаженного ухода. Скрининговые инструменты помогают выявить случаи депрессии. Например, пациенту задают следующие вопросы из опросника здоровья о том, как часто за последние 2 нед вас беспокоили следующие проблемы: 1) вас мало интересовали дела или вам приносило мало удовольствия выполнение каких-либо действий; или 2) вы испытывали чувство подавленности, депрессии или безнадежности?
Ответы на каждый вопрос оценивают следующим образом: 0 — не беспокоили; 1 — беспокоили несколько дней; 2 — беспокоили более половины всех дней; 3 — беспокоили почти каждый день. Если пациент набрал >3 баллов, вероятность депрессивного расстройства составляет 75%.
д) Лечение. Три фазы лечения: 1) интенсивная фаза, при которой лечение проводят для разрешения основного депрессивного эпизода; 2) продолжение лечения, при котором интенсивная терапия продолжается в течение 6-12 мес для предотвращения рецидива; и 3) фаза поддержания для пациентов с >2-3 эпизодами рецидивирующей депрессии, лечение продолжается неопределенно долгий период времени для уменьшения частоты и тяжести будущих рецидивов.
Интенсивная фаза лечения включает целенаправленную психотерапию (табл. 4), которая более эффективна, чем обычный уход, и эквивалентна медикаментозному лечению пациентов при оказании МП. Исходя из предпочтений пациента, не медикаментозное лечение, а психотерапия может быть начальным методом лечения легкой или умеренной депрессии, особенно при выраженных психосоциальных стрессорах. Общение с членами семьи для просвещения, поддержки, а иногда и семейной терапии может быть важным вспомогательным или основным терапевтическим методом.
Психотерапию можно проводить реже во время фазы продолжения или поддержания лечения. Однако одной психотерапии недостаточно для лечения более тяжелых форм депрессии, включая большое депрессивное расстройство с психотическими признаками. Метаанализ показывает, что сочетание медикаментозного лечения с психотерапией эффективней только медикаментозного лечения на начальной стадии терапии легкой и умеренной депрессии.
ЛП следует применять на начальной стадии лечения большинства пациентов с более тяжелыми формами депрессии. Антидепрессанты (табл. 5) также эффективны при всех трех фазах лечения: интенсивной, продолжении лечения и поддерживающей. По данным исследований, не удалось выявить самый лучший препарат, хотя препараты, нацеленные на норадренергические и серотонинергические системы, могут быть эффективней при более тяжелой депрессии.
Поскольку при приеме антидепрессантов симптомы сохраняются в течение 1-2 нед, а максимальная эффективность препарата наступает на 6-8-й неделе, важно проводить регулярные встречи с пациентами (первоначально каждые 1-2 нед) для мониторинга их клинического состояния, оказания поддержки и просвещения, а также для поддержания приверженности режиму приема ЛП. Антидепрессанты могут повышать риск суицидального поведения у подростков и молодых людей, поэтому за такими пациентами необходимо тщательно наблюдать и оценивать их состояние.
Для сравнения: относительный риск суицидального поведения не повышается при медикаментозном лечении у лиц >25 лет и существенно снижается у пожилых людей.
Для пациентов с психотической депрессией добавление антипсихотического препарата (см. табл. 12) к антидепрессанту может быть эффективней приема того или иного препарата в отдельности. Все больше данных свидетельствуют, что однократное в/в-введение кетамина может быстро уменьшить тяжелые депрессивные симптомы в течение 24 ч. Эскетамин (назальный спрей) одобрен FDA для приема при терапевтически резистентной депрессии.
Электросудорожная терапия предпочтительна при наиболее тяжелых формах глубокой депрессии, включая большое депрессивное расстройство с психотическими признаками. Также электросудорожная терапия используется при депрессии, резистентной к другим формам лечения.
Глубокая стимуляция мозга - исследовательская терапия для лечения резистентной депрессии. В настоящее время нет данных, подтверждающих эффективность повторной транскраниальной магнитной стимуляции при депрессии. Основанная на осознанности когнитивная терапия, поведенческая активация и поддерживающее лечение антидепрессантами могут снизить частоту рецидивов депрессивных симптомов с примерно равной эффективностью. Однако при часто рецидивирующей депрессии поддерживающая фармакотерапия может быть самым эффективным методом.
Оптимальный уход за пациентами с депрессией в ЛПУ может быть более эффективным за счет коллаборативного подхода. Однако проблемы с финансированием часто ограничивают возможности реализации этой модели.
е) Прогноз. Терапия, основанная на соблюдении рекомендаций для лечения большого депрессивного расстройства, приводит к полной ремиссии у 80% пациентов. Пациенты с большим депрессивным расстройством могут вернуться к нормальной жизни после разрешения депрессивных эпизодов. Однако 50-70% пациентов страдают от повторяющихся эпизодов, до 20% могут страдать от хронической депрессии.
Многие пациенты достигают частичной ремиссии с постоянными менее выраженными симптомами из-за различных факторов, включая ограниченный доступ к лечению, несоблюдение предписаний врача или недостаточно интенсивную терапию.
