Биполярное расстройство характеризуется повторяющимися эпизодами идиопатической мании. Большинство людей с биполярным расстройством также страдают от повторяющихся больших депрессивных эпизодов.
а) Эпидемиология. Распространенность биполярного расстройства за 1 год составляет 0,6%. Мужчины страдают этим заболеванием несколько чаще, чем женщины. Первые симптомы проявляются у пациентов старшего юношеского возраста.
Заболевание может начаться и в детском возрасте, но диагностика затруднена из-за симптоматического совпадения с другими процессами, такими как СДВГ. Начало заболевания в зрелом возрасте также возможно. Большинство маний с поздним началом вторичны по отношению к другим медицинским состояниям или возникают из-за применения ЛС. Они не считаются идиопатическим биполярным расстройством.
б) Патофизиология. Хотя патогенез биполярного расстройства остается неясным, генетические факторы играют большую роль, чем при униполярных депрессиях. Наследуемость отслеживали до нескольких специфических локусов в редких семьях, но генетический скрининг не считается клинически полезным. Ассоциации генов до настоящего времени не обнаружили общих патофизиологических механизмов.
Большинство случаев биполярного расстройства полигенные и многофакторные, причем генетические факторы составляют 50% риска развития этого расстройства. Нарушение регуляции фронтостриарных систем влияет на проявления заболевания. Хотя методы нейровизуализации недостаточно специфичны для диагностики, они показывают увеличенное соотношение желудочков и мозга. Это указывает на атрофию паренхимы. Фазовое нарушение циркадных ритмов может вызывать эпизоды мании, поэтому снижение потребности во сне у людей с зарождающейся манией может привести к замкнутому кругу.
Фазовый сдвиг циркадных циклов приводит к дальнейшему снижению потребности во сне, что приводит к дальнейшему смещению фазы. Психосоциальные стрессоры также часто провоцируют маниакальные и депрессивные эпизоды.
в) Клинические проявления и диагностика. Симптомы мании включают периоды аномального и стабильно повышенного настроения (эйфории) или раздражительности; гиперактивности, часто направленной на получение удовольствия при неспособности здраво рассуждать, что приводит к длительным неблагоприятным финансовым, психосоциальным или медицинским последствиям (например, чрезмерные траты, сексуальная активность или азартные игры); повышенной энергичности; снижения потребности во сне; речевого напора и рассеянности.
Как и в случае с глубокой депрессией, диагноз основан на анамнезе и результатах обследования, описывающих характер повторяющихся маниакальных эпизодов (табл. 6). Они обычно чередуются с большими депрессивными эпизодами и не могут быть объяснены другими медицинскими состояниями, ЛС или другими веществами. При биполярном расстройстве могут наблюдаться психотические эпизоды, как при маниакальных или депрессивных состояниях. Психотические симптомы в отсутствие мании или депрессии указывают на диагноз, отличный от биполярного расстройства.
Маниакальные и депрессивные эпизоды могут также наблюдаться при делирии и деменции. В этом случае психические симптомы сопровождаются нейрокогнитивными нарушениями, которые считаются отличительной чертой этих состояний.
г) Лечение. Основа лечения биполярного расстройства - препараты-стабилизаторы настроения, снижающие частоту и тяжесть рецидивирующих маниакальных и депрессивных эпизодов. Стабилизаторы настроения, имеющие существенную доказательную базу для их использования, включают литий (стандартная доза 600-1500 мг/сут или выше; дозу делят на 2-3 приема, повышая по мере необходимости для достижения уровня ЛП в плазме от 0,6 до 1,2 или до 1,4 мЭкв/л при остром маниакальном синдроме), вальпроевую кислоту (стандартная доза 500-1500 мг/сут или выше, по мере переносимости, для достижения уровня в плазме 50-100 мкг/мл) и карбамазепин (стандартная доза 400-1200 мг/сут по мере переносимости, для достижения уровня в плазме 4-12 мкг/мл).
Для профилактики рецидивов лучше сочетать вальпроат с литием. Лечение литием приводит к ухудшению функции почек, гипотиреозу и гиперкальциемии, особенно при более высоких концентрациях лития. Другие противосудорожные препараты менее эффективны, хотя ламотриджин (максНД 25 мг/сут, максСД 200 мг, титруется медленно, чтобы минимизировать риск развития синдрома Стивенса-Джонсона) может быть использован для профилактики депрессивных эпизодов. Несколько антипсихотических препаратов II поколения получили одобрение FDA за их свойства, направленные на стабилизацию настроения.
Однако из-за риска ускоренного развития метаболического синдрома (и в меньшей степени поздней дискинезии) их использование в качестве поддерживающих лекарств ограничивается пациентами, у которых другие стабилизаторы настроения неэффективны или плохо переносятся. При острых эпизодах мании антипсихотические препараты II или I поколения более эффективны, чем стабилизаторы настроения, при дозах, аналогичных дозам при остром психозе (табл. 12).
Для интенсивного лечения депрессивных эпизодов могут использоваться антидепрессанты, но они могут провоцировать маниакальные эпизоды. Поэтому пациенты должны сначала получать терапевтические дозы стабилизаторов настроения, а антидепрессанты применяют при длительных эпизодах депрессии и в минимальных дозах. Электросудорожную терапию проводят при резистентной мании или депрессии и пациентам с относительными противопоказаниями к ЛП, таким как беременность.
Поддерживающая психотерапия способствует соблюдению поддерживающего лечения и помогает пациентам справиться с психосоциальными стрессорами, сводя к минимуму провоцирование мании или депрессии. Для интенсивного лечения биполярной депрессии также можно использовать научно обоснованные психотерапевтические методы терапии униполярной депрессии.
д) Прогноз. Большинство пациентов с биполярным расстройством возвращаются к нормальному состоянию между эпизодами. Некоторые пациенты могут испытывать частые изнуряющие эпизоды (известные как «быстрые циклы»; в течение года человек переживает ≥4 эпизодов), а другие могут испытывать ухудшение общего состояния с течением времени.
е) Другие расстройства настроения. Диагноз «хроническая депрессия» ставят пациентам с длительными депрессивными эпизодами тяжелой степени. У некоторых пациентов появляются менее серьезные хронические (≥2 лет) депрессивные симптомы — стойкое депрессивное расстройство (дистимия), которое лечат антидепрессантами и психотерапией. У других пациентов могут наблюдаться эпизоды «менее серьезной депрессии» более короткой продолжительности, называемые «субсиндромальной» или «подпороговой» депрессией.
Активное психотерапевтическое вмешательство может предотвратить прогрессирование симптомов до полной глубокой депрессии. Предменструальное дисфорическое расстройство проявляется циклическими депрессивными и тревожными симптомами, которые исчезают через неделю после менструации и повторяются за неделю до наступления менструации. Это единственное расстройство настроения, при котором появляется ответ на кратковременный повторяющийся прием антидепрессантов.
Менее тяжелые биполярные расстройства включают биполярное расстройство 2-го типа, которое характеризуется эпизодами гипомании (менее серьезными маниакальными симптомами без существенных функциональных нарушений и без психоза) и депрессивными эпизодами тяжелой степени. Такие пациенты обращаются за помощью во время депрессивных эпизодов, а не во время гипомании. Антидепрессанты могут ухудшить симптомы маниакального расстройства. Поэтому при обследовании всех пациентов с депрессией необходимо обязательно спрашивать о наличии маниакальных или гипоманиакальных симптомов в анамнезе.
Циклотимическое расстройство, которое включает эпизоды гипомании и менее серьезные депрессивные эпизоды, иногда трудно отличить от расстройства настроения, которое относится к расстройствам личности кластера В.
